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nccn临床实践指南：乳腺癌（2025.v2）解读精准诊疗，守护女性健康

目录第一章第二章第三章遗传风险评估标准检测技术更新管理策略与干预

目录第四章第五章第六章去化疗个体化治疗动态监测技术临床实践案例

遗传风险评估标准1.

高风险特征解读家族中≥2例乳腺癌/卵巢癌（一级亲属早发如≤50岁）或男性乳腺癌患者，提示需进行遗传风险评估。双侧乳腺癌、卵巢癌病史或三阴性乳腺癌（TNBC）患者（无论年龄）均属高危人群，需重点关注BRCA1/2等基因突变。家族史与早发癌症已知携带BRCA1/2、PALB2、ATM、CHEK2等胚系致病性变异的个体，其乳腺癌风险显著升高（如BRCA1/2携带者终生风险达72%/69%），需纳入强化监测或预防性干预。特定基因突变携带

多基因panel检测策略检测范围扩展：推荐覆盖BRCA1/2、PALB2、ATM、TP53等27个以上基因的多基因panel检测，以识别致病性变异（PVs）和可能致病性变异（LPVs）。新增POLE/POLD1检测，尤其适用于Lynch综合征特征家族。临床适用人群：所有TNBC患者、胰腺癌患者及符合家族史标准者均需检测。检测前需明确区分胚系突变（影响家族风险）与体细胞突变（仅限肿瘤治疗决策），避免误判遗传风险。变异分类管理：检测结果需结合临床意义分级（如ACMG标准），对VUS（意义未明变异）需定期重新评估，并优先处理明确致病性变异。

检测技术差异胚系检测需通过血液或唾液样本，而体细胞检测基于肿瘤组织。实验室需采用双样本比对（如肿瘤-正常配对测序）以明确突变来源。临床影响差异胚系突变影响家族成员风险评估及预防策略（如预防性手术），而体细胞突变仅指导靶向治疗（如PARP抑制剂）。需在报告中明确标注突变类型以避免混淆。胚系与体细胞区分要点

检测技术更新2.

BRCA1/2及其他基因检测2025版指南新增对BRCA1/2基因大片段重排检测的明确推荐，要求采用MLPA或二代测序技术检测全外显子区域，覆盖点突变、小片段插入缺失及拷贝数变异等所有变异类型。检测范围扩展除BRCA1/2外，同步推荐检测PALB2、ATM、CHEK2等中危易感基因，特别是对于有家族史但BRCA阴性的患者，建议采用包含25个乳腺癌相关基因的panel检测。多基因联检策略针对转移性三阴性乳腺癌患者，新增肿瘤组织BRCA1/2体细胞检测要求，明确需同时进行胚系与体细胞变异分析，检测灵敏度需达到5%变异频率。体细胞检测标准化

超突变表型识别指南首次将POLE/POLD1基因纳入必检项目，针对组织学特殊的髓样癌或具有显著肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的患者，检测这些基因的致病性突变可预测免疫治疗敏感性。检测方法规范要求采用覆盖POLE/POLD1核酸外切酶结构域（exonucleasedomain）的靶向测序，重点检测P286R、V411L等热点突变，并需通过Sanger测序验证。临床关联解读明确POLE/POLD1突变与高肿瘤突变负荷（TMB-H）的关联性，突变携带者应考虑PD-1/PD-L1抑制剂治疗，但需排除林奇综合征相关突变。质控标准升级新增检测报告必须包含突变等位基因频率（VAF）和测序深度数据，要求肿瘤组织检测深度≥500×，血液对照≥100×。POLE/POLD1新增检测

PD-L1检测标准化：推荐采用SP142（Ventana）或22C3（Dako）抗体检测免疫组化，要求报告肿瘤阳性评分（TPS）和免疫细胞评分（IC），阳性阈值分别设定为≥1%和≥10%。同源重组缺陷（HRD）评估：新增HRD评分检测要求，采用基因组瘢痕分析（如myChoiceCDx），评分≥42分者提示对铂类或PARP抑制剂敏感，需结合BRCA状态综合判断。循环肿瘤DNA动态监测：针对转移性三阴性乳腺癌，推荐治疗期间每8-12周进行ctDNA检测，监测BRCA1/2、PIK3CA等基因变异动态变化，指导治疗方案调整。三阴性乳腺癌特殊检测

管理策略与干预3.

预防性手术适应症BRCA1/2突变携带者：对于携带BRCA1/2致病性突变的女性，指南强烈推荐预防性双侧乳腺切除术，可降低90%的乳腺癌风险。同时建议在35-40岁或完成生育后行预防性输卵管-卵巢切除术，以降低80%的卵巢癌风险。TP53突变相关综合征：针对利弗劳梅尼综合征（TP53突变）患者，需制定综合防控策略，包括预防性乳腺切除术和定期多癌种筛查，因其同时增加乳腺癌、肉瘤等恶性肿瘤风险。PALB2等其他高风险基因：对于PALB2、PTEN等中高风险基因突变携带者，需个体化评估手术必要性，结合家族史和患者意愿决策，必要时可联合强化影像监测（如MRI）。

高危女性（如LCIS或5年乳腺癌风险≥1.67%）推荐使用他莫昔芬（20mg/日）或雷洛昔芬（60mg/日）进行化学预防，疗程5年