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2025年医院安全隐患排查整改报告

一、安全隐患排查工作开展情况

本次排查工作自2025年3月1日启动，至5月31日完成全域覆盖，历时3个月，以“全领域、全流程、全要素”为原则，聚焦医疗安全、消防安全、设备安全、危化品管理、信息安全、建筑安全及应急管理七大核心领域。成立由院长任组长、分管副院长任副组长、各职能科室负责人及临床医技科室安全管理员为成员的专项排查领导小组，下设综合协调组、现场检查组、技术督导组3个工作组，制定《2025年度医院安全隐患排查实施方案》，明确“动员部署（3.1-3.15）、自查自纠（3.16-4.30）、交叉互查（5.1-5.20）、总结整改（5.21-5.31）”四阶段任务，同步配套《医院安全风险排查清单（2025版）》，涵盖21类一级风险、87项二级指标、263个排查要点。

排查过程中，采取“科室自查+职能部门督查+第三方专业机构协查”三级联动模式：临床医技科室每日开展岗位安全巡查，填写《科室安全日志》；医务处、护理部、后勤保障部、保卫科等职能部门每周开展联合检查，重点抽查高风险区域（如ICU、手术室、药库、实验室、高压氧舱）；委托具备资质的消防检测机构、特种设备检验机构、信息安全测评中心对消防系统、压力容器、医疗设备及信息系统进行专项技术评估。累计出动检查人员1200余人次，覆盖全院68个科室、12个重点区域、32类关键设备，调取监控录像1500余小时，查阅安全台账420本，发放《安全隐患自查表》3000余份，回收有效反馈2896份，形成《隐患问题清单》12份，共梳理隐患173项（其中一般隐患148项，重大隐患25项）。

二、安全隐患问题分类及典型案例分析

（一）消防安全隐患（32项，占比18.5%）

1.消防设施运行异常：门诊楼3层手动火灾报警按钮5个失效（因长期未维护导致线路老化）；住院部B区6层应急照明灯12盏亮度不足（电池续航能力下降）；地下车库2个防火卷帘门因轨道变形无法正常降落（日常清洁不到位导致积灰卡阻）。

2.疏散通道管理漏洞：外科楼4层示教室私存医疗器械包装箱，占用疏散通道宽度约0.8米；感染科楼负1层太平间西侧安全出口被临时改为医疗废物暂存点，通道标识被遮挡；行政楼3层茶水间堆放打印纸、矿泉水等杂物，堵塞墙角疏散指示牌。

3.消防意识薄弱：随机抽查50名医护人员，12人无法准确描述本科室灭火器位置，8人不会正确使用消防水带；3个科室（儿科、康复科、体检中心）未按要求每季度开展消防演练，2名护工（保洁外包人员）对“一懂三会”（懂火灾危险性、会报警、会灭火、会逃生）内容掌握不达标。

（二）医疗设备安全隐患（41项，占比23.7%）

1.设备维护滞后：急诊科2台除颤仪（型号ZollX系列）因未及时更换电极片存放盒密封胶圈，导致电极片受潮失效；ICU5台多参数监护仪（迈瑞BeneViewT8）因软件版本未升级，出现血氧饱和度数据跳变（误差±5%）；放射科1台DR机（飞利浦DigitalDiagnost）高压发生器散热风扇故障，连续使用2小时后自动停机（因未按规定进行季度保养）。

2.操作规范缺失：新生儿科黄疸治疗仪（宁波戴维X100）使用中未按说明书要求定期校准蓝光强度，3台设备实测光照度低于标准值20%；血透室4台血液透析机（费森尤斯4008S）因护士未严格执行“每日开机自检”流程，1台出现漏血报警延迟（延迟时间3-5秒）；麻醉科3台麻醉机（德尔格Primus）呼吸回路消毒不彻底，1台检测出铜绿假单胞菌（因复用部件清洗流程简化）。

（三）危化品管理隐患（25项，占比14.5%）

1.存储不规范：病理科试剂库未设置防爆柜，甲醛（37%水溶液）、二甲苯等易挥发试剂与氧化剂（过氧化氢）混放；检验科PCR实验室冰箱内存放过期荧光定量PCR试剂（2023年12月生产，有效期12个月），未及时清理；药学部中药库房樟脑丸（含对二氯苯）与中药材（黄芪、当归）同柜存放，存在交叉污染风险。

2.使用记录不全：实验室危化品领用登记仅记录“领取人”，未标注“使用量”“剩余量”及“废液处理方式”；消毒供应中心使用戊二醛（2%浓度）进行器械浸泡时，未按规定每14天检测有效浓度（实际检测发现1桶浓度仅1.2%）；放疗科放射性同位素（碘-131）存储铅罐未安装电子锁，钥匙由1名技术员保管（未执行双人双锁制度）。

（四）信息安全隐患（18项，占比10.4%）

1.系统漏洞暴露：医院HIS系统（金蝶医疗）经第三方测评发现3个高危漏洞（CVE-2025-1234、CVE-2025-5678、CVE-2025-9012），涉及患者隐私数据（如身份证号、联系方式）跨模块调用未加密；移动护理系统（东软望海）部分终端（护士站PDA）