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脑梗死溶栓术后个案护理

一、患者基本情况

患者信息：男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。

既往史：高血压病史15年（最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片），2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），无吸烟、饮酒史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg；神志清楚，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏；右侧肢体肌力2级（上肢）、3级（下肢），左侧肌力5级；NIHSS评分12分（意识1分、凝视1分、面瘫2分、上肢肌力3分、下肢肌力3分、语言2分）。

辅助检查：头颅CT未见出血灶；血常规、凝血功能正常；随机血糖12.3mmol/L；心电图示窦性心律，无明显ST-T改变。

治疗经过：入院后符合静脉溶栓指征（发病时间4.5小时，无溶栓禁忌证），立即给予阿替普酶（rt-PA）0.9mg/kg静脉溶栓治疗（其中10%剂量静推，剩余90%在60分钟内静滴）。溶栓过程顺利，无明显不良反应。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能

意识状态：溶栓后2小时意识清楚，GCS评分15分；溶栓后6小时出现嗜睡，GCS评分13分（需警惕颅内出血或脑灌注不足）。

肢体功能：溶栓后4小时右侧上肢肌力恢复至3级，下肢肌力4级；溶栓后12小时肌力无进一步改善，右侧巴氏征阳性。

语言功能：溶栓后仍存在运动性失语，仅能说出简单单字（如“是”“不”）。

生命体征

血压：溶栓后2小时血压150/85mmHg，溶栓后6小时升至170/95mmHg（需警惕出血风险）。

心率、呼吸：均在正常范围，无明显异常。

并发症风险

出血风险：溶栓后皮肤黏膜无出血点，但患者高龄、高血压病史长，属于出血高危人群。

感染风险：患者卧床，吞咽功能障碍（洼田饮水试验3级），存在肺部感染、尿路感染风险。

血糖波动：糖尿病史，溶栓后血糖11.2mmol/L，需密切监测。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、恐惧情绪，担心预后；家属对疾病认知不足，存在紧张、无助感。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下护理问题：

有颅内出血的风险：与溶栓药物使用、高血压病史相关。

躯体活动障碍：与脑梗死导致右侧肢体肌力下降相关。

语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢相关。

焦虑：与疾病突发、担心预后相关。

有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、肢体活动障碍相关。

有感染的风险：与吞咽功能障碍、卧床相关。

四、护理措施

（一）溶栓术后核心观察：出血风险防控

观察要点：

神经系统症状：每15分钟观察意识、瞳孔、肌力变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、头痛呕吐（颅内压增高表现），立即报告医生（提示颅内出血）。

生命体征：每30分钟监测血压，严格控制血压在180/100mmHg以下（溶栓后24小时内），避免血压骤升导致出血。

全身出血征象：观察皮肤黏膜（有无瘀斑、牙龈出血）、消化道（有无黑便、呕血）、泌尿系统（有无血尿），定期复查凝血功能、血常规。

护理措施：

溶栓后24小时内绝对卧床休息，避免剧烈翻身、头部过度活动。

避免侵入性操作（如肌内注射、导尿），必须操作时动作轻柔，压迫止血时间延长至10~15分钟。

遵医嘱使用降压药物（如乌拉地尔），避免血压波动过大；若出现颅内出血，立即停用溶栓、抗凝药物，配合医生进行抢救（如脱水降颅压、手术准备）。

（二）神经系统功能康复：个性化康复训练

1.肢体功能康复

早期被动训练（溶栓后24小时，生命体征稳定后）：

每2小时协助翻身，保持良肢位（右侧上肢外展90°、肘屈曲90°，下肢屈膝垫枕，防止关节挛缩）。

被动活动右侧肢体（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节），每个关节活动10~15次/组，每日3组，避免过度牵拉。

主动训练（肌力恢复至3级以上）：

指导患者进行床上翻身、坐起训练，使用健侧肢体带动患侧肢体活动（如用左手协助右手抬举）。

借助康复器械（如握力球、平衡板）进行肌力、平衡训练，每日2次，每次30分钟。

2.语言功能康复

沟通方式指导：使用图片、文字卡片（如“喝水”“吃饭”“疼痛”）辅助沟通，鼓励患者用手势、表情表达需求。

语言训练：从单音节（如“啊”“哦”）开始，逐渐过渡到单词、短句（如“我要喝水”），每日训练3次，每次20分钟，避免患者疲劳。

（三）基础护理：预防并发症

1.皮肤护理

每2小时翻身1次，使用气垫床减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。

按摩骨隆突处（如骶尾部、足跟），促进血液循环，预防压疮。

2.吞咽功能护理

洼田饮水试验3级患者，给予鼻饲饮食（溶栓后24小时，生命体征稳定后），选择流质或半流质食物（如米汤、匀浆膳），每次鼻饲量不超过200ml，温度38~40℃。

鼻饲前抬高床头30°~45°，鼻饲后保持该体位30分钟，防止误吸。

3.感染