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胸痛的评估及护理措施

一、胸痛的概述

胸痛是临床常见症状之一，指胸部区域（从颈部到上腹部之间）出现的疼痛或不适感，其病因复杂多样，可能涉及心血管、呼吸、消化、肌肉骨骼等多个系统。部分胸痛（如急性心肌梗死、主动脉夹层）属于高危急症，若延误处理可能危及生命；而另一部分（如肋软骨炎、胃食管反流）则相对良性。因此，快速、准确的评估与规范护理是改善患者预后的关键。

二、胸痛的病因分类

胸痛的病因可按危险程度分为高危、中危和低危三类，不同类型的处理优先级差异显著：

分类

常见病因

危险程度

核心特点

高危胸痛

急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸

危及生命

疼痛剧烈、进展快，常伴随休克、呼吸困难等全身症状

中危胸痛

不稳定型心绞痛、心包炎、胸膜炎、重症胃食管反流病

需警惕

疼痛反复发作或持续时间较长，可能进展为高危情况

低危胸痛

肋软骨炎、肋间神经痛、肌肉拉伤、带状疱疹（未出疹期）、功能性胸痛（如焦虑）

良性

疼痛局限、与体位/动作相关，无全身症状，休息或对症处理后可缓解

三、胸痛的评估方法

胸痛评估的核心目标是快速识别高危患者，需结合病史、症状、体征及辅助检查综合判断。

（一）病史采集

病史是评估的基础，需重点询问以下内容：

疼痛特征

部位：胸骨后压榨痛提示心肌缺血；单侧胸痛伴呼吸困难可能为气胸；背部撕裂样痛需警惕主动脉夹层。

性质：压榨样、紧缩样（心肌梗死/心绞痛）；撕裂样、刀割样（主动脉夹层）；针刺样、锐痛（胸膜炎/肋间神经痛）；烧灼样（胃食管反流）。

诱因：劳累、情绪激动诱发（心绞痛）；进食后加重（胃食管反流）；深呼吸/咳嗽加重（胸膜炎）；无明显诱因（急性心肌梗死/主动脉夹层）。

持续时间：心绞痛持续3~5分钟；心肌梗死持续≥30分钟；主动脉夹层持续不缓解；神经肌肉痛呈间断性。

缓解因素：休息或含服硝酸甘油缓解（心绞痛）；抗酸药缓解（胃食管反流）；改变体位缓解（肌肉骨骼痛）。

伴随症状

高危信号：呼吸困难、大汗、恶心呕吐、晕厥、血压下降（提示休克）。

其他伴随：发热（心包炎/胸膜炎）、吞咽困难（食管炎）、皮疹（带状疱疹）。

既往史

重点询问心血管病史（高血压、冠心病、糖尿病）、血栓病史（肺动脉栓塞高危因素）、外伤史（肌肉拉伤）等。

（二）体格检查

生命体征：血压（双侧血压差异＞20mmHg提示主动脉夹层）、心率（心动过速/过缓）、呼吸频率（呼吸困难提示气胸/肺栓塞）、血氧饱和度（低氧提示呼吸/循环衰竭）。

胸部体征：胸骨压痛（白血病/胸骨骨折）、胸膜摩擦音（胸膜炎）、单侧呼吸音减弱（气胸）、心脏杂音（主动脉夹层累及瓣膜）。

其他体征：颈静脉怒张（心包积液/右心衰竭）、下肢水肿（肺栓塞/心衰）、皮肤苍白湿冷（休克）。

（三）辅助检查

心电图（ECG）

急性心肌梗死：ST段抬高（STEMI）、病理性Q波、T波倒置。

心绞痛：发作时ST段压低或T波改变，缓解后恢复正常。

心包炎：广泛ST段弓背向下抬高。

注意：约20%的急性心肌梗死患者早期ECG无典型改变，需动态复查。

实验室检查

心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）是诊断心肌梗死的金标准，发病后3~6小时升高，持续1~2周；肌酸激酶同工酶（CK-MB）在发病后4~6小时升高，可反映心肌损伤范围。

D-二聚体：＞500ng/ml提示血栓风险（如肺动脉栓塞），但阴性可基本排除低危患者。

动脉血气分析：低氧血症、呼吸性酸中毒提示呼吸功能受损（如气胸/肺栓塞）。

影像学检查

胸部X线：快速排查气胸、胸腔积液、肺部感染等。

超声心动图：评估心脏结构（如主动脉夹层、心包积液、室壁运动异常）。

CT检查：CT血管造影（CTA）可确诊主动脉夹层、肺动脉栓塞；胸部CT能清晰显示肺部病变。

冠状动脉造影：诊断冠心病的“金标准”，适用于高度怀疑心肌梗死/心绞痛的患者。

（四）风险分层工具

临床常用HEART评分快速判断胸痛患者的心血管事件风险（满分10分，得分越高风险越高）：

H（History，病史）：高风险（3分）、中风险（2分）、低风险（1分）

E（ECG，心电图）：ST段改变（2分）、其他异常（1分）、正常（0分）

A（Age，年龄）：≥65岁（2分）、45~64岁（1分）、＜45岁（0分）

R（RiskFactors，危险因素）：≥3个（2分）、1~2个（1分）、0个（0分）

T（Troponin，肌钙蛋白）：明显升高（2分）、轻度升高（1分）、正常（0分）

分层标准：0~3分（低危，不良事件率＜1%）；4~6分（中危，不良事件率约15%）；7~10分（高危，不良事件率＞50%）。

四、胸痛的护理措施

胸痛护理需遵循**“先救命，后对症”**的原则，根据患者风险分层采取不同措施。

（一）高危胸痛的紧急护理

针对急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸等患者，需立即