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医疗费用支付

甲方（医疗机构）：_________________________

乙方（患者或其授权代理人）：_________________________

鉴于甲方为合法注册的医疗机构，拥有提供医疗服务的资质；乙方因健康原因需要接受甲方的医疗服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受医疗服务产生的医疗费用支付事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条费用构成与确认

1.1甲方为乙方提供的医疗服务产生的费用（以下简称“医疗费用”）包括但不限于挂号费、诊疗费、各项检查费（如X光、CT、MRI等）、化验费、药品费（包括内服药品、外用药品、注射药品等）、治疗费、住院费（含床位费、膳食费等，如适用）、手术费、麻醉费、输血费、输注制品费、医疗杂费、抢救费、康复治疗费、远程会诊费以及其他甲方为乙方提供的符合国家规定的医疗项目费用。

1.2医疗费用的具体项目及金额以甲方提供的正式医疗收费票据和费用明细清单为准。甲方应在提供服务或治疗完成后及时向乙方提供费用明细清单，乙方有权核对清单内容。如对费用明细有异议，应在支付费用前向甲方提出，双方友好协商解决；协商不成的，可依据本协议第十三条处理。

1.3本协议适用范围内的医疗服务项目应遵循甲方公示的服务项目目录及收费标准，除非双方另有约定或法律法规另有规定。甲方应确保其收费标准符合国家和地方价格主管部门的规定，并接受相关部门的监督。

第二条支付主体与责任

2.1除本协议另有约定外，乙方对其在接受甲方医疗服务过程中产生的全部医疗费用承担支付责任。

2.2乙方可授权其家属或指定第三方代为支付费用，但需向甲方提供有效的授权委托书。授权委托书应明确授权范围、期限和代理人信息。

2.3乙方应承担的费用包括但不限于医疗费用总额中应由乙方自行支付的部分、根据保险合同约定需要乙方承担的费用（如免赔额、自付比例部分等）、以及因乙方原因（如选择特定医生、特定进口药品等）产生的额外费用。

2.4如乙方参加了医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、商业健康保险等），在符合保险合同约定和相关规定的前提下，应由乙方承担的费用可向相应的保险公司申请报销或赔付。具体报销或赔付比例、限额及流程依照相应的保险合同及甲方与保险公司的规定执行。

第三条支付方式与时间

3.1乙方应按照甲方规定的支付方式及时足额支付医疗费用。

3.2支付方式包括但不限于现金支付、银行卡刷卡支付、微信支付、支付宝支付、网上银行转账等。甲方应提供便捷、安全的支付渠道。

3.3门诊费用：乙方应在每次门诊服务完成后，根据甲方提供的费用结算单据支付当次门诊费用。

3.4住院费用：

a.乙方应在办理入院手续时，根据甲方要求支付一定比例的住院押金。押金金额及退还条件按甲方规定执行。

b.乙方应在住院期间或出院前，根据甲方提供的住院费用明细清单，支付当期应付住院费用。

3.5保险费用结算：如涉及保险公司支付部分，乙方应在符合保险理赔条件后，配合甲方或保险公司完成相关理赔申请手续。甲方应根据保险公司的理赔结果，及时向乙方返还已垫付且符合报销范围的费用，或根据理赔结果调整乙方应付费用。具体结算流程参照甲方与保险公司的合作协议及保险合同执行。

第四条保险相关约定

4.1乙方确认已了解并知晓其可能参加的医疗保险类型及相关政策，并已就本协议项下医疗服务可能产生的费用履行了必要的告知义务。

4.2如乙方参加了基本医疗保险，甲方应为乙方提供符合基本医疗保险报销规定的医疗服务，并协助乙方办理相关报销手续。乙方应遵守基本医疗保险的相关管理规定。

4.3如乙方参加了商业健康保险，乙方应在接受医疗服务前或根据保险合同要求，向保险公司申报本次医疗服务意向（如需）。甲方应配合乙方或保险公司进行相关资料的核对与提供。乙方应按照保险合同约定履行如实告知义务、提交理赔申请材料，并遵守保险公司的理赔流程规定。

4.4对于保险合同中约定的免赔额、等待期、赔付比例、赔付限额等条款，以保险合同为准。乙方应承担的保险责任范围内的费用，在保险公司支付前由乙方先行垫付。

4.5有关保险费用的结算争议，首先由甲乙双方及保险公司协商解决；协商不成的，可依法向保险公司所在地有管辖权的人民法院提起诉讼或根据保险合同约定申请仲裁。

第五条自费项目与费用承担

5.1甲方应明确告知乙方哪些医疗服务项目、药品、检查或治疗属于自费项目。自费项目的具体清单由甲方根据国家相关规定及市场情况适时公布，并接受社会监督。

5.2乙方明确知悉并同意，对于本协议第四条所述保险合同约定范围外的项目，或明确标识的自费项目，其产生的费用由乙方自行承担。

5.3对于部分可以选择的药品、诊疗项目或医疗服务提供方式，如选择