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康复科自查、分析、整改制度与措施

前言：构建持续改进的内在驱动力

在现代医疗体系中，康复医学作为保障患者功能恢复、提高生活质量的关键环节，其服务质量与安全直接关系到患者的康复效果与就医体验。建立并有效运行一套完善的自查、分析、整改制度，是康复科实现自我规范、自我完善、持续提升核心竞争力的内在要求和重要保障。本制度旨在通过系统化的自查发现问题，科学化的分析剖析根源，以及精准化的整改提升效能，最终促进康复科医疗质量、安全管理与服务水平的全面进步。

一、自查制度：全面审视，精准定位

（一）自查目的与原则

自查是康复科质量管理的第一道防线，旨在主动发现日常工作中存在的各类问题与潜在风险，为后续的分析与整改提供客观依据。自查工作应遵循全面性、客观性、常态化、制度化的原则，确保覆盖科室运营的各个层面，真实反映实际情况，并将其融入日常管理流程。

（二）自查组织与职责

1.科室层面：成立以科主任为组长，护士长、医疗骨干、质控员及相关岗位负责人为成员的自查工作小组，全面负责自查工作的组织领导、计划制定、统筹协调与结果审定。

2.小组层面：根据自查内容，可分为医疗质量安全组、康复治疗技术组、科室运营管理组等若干专项小组，分别负责特定领域的自查工作。

3.个人层面：科室所有人员均有责任在本职工作中进行自我检查，并积极参与科室组织的各项自查活动，及时上报发现的问题。

（三）自查内容与频次

自查内容应紧密围绕康复科工作特点，突出重点，涵盖关键环节：

1.医疗质量与安全：

*病历书写规范性、完整性及内涵质量。

*处方开具与药品管理（尤其是毒麻精放药品）。

*康复评估的及时性、准确性及个体化治疗方案的制定与执行。

*各项康复治疗操作的规范性、安全性，有无违规操作。

*设备使用前的检查、操作中的规范及使用后的维护保养。

*危急值报告、不良事件上报与处理流程的执行情况。

*感染控制制度的落实，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等。

2.康复治疗技术应用：

*康复评估量表的选择与应用是否恰当。

*康复治疗计划的科学性、可行性及与患者功能目标的一致性。

*新技术、新项目的准入、培训及临床应用管理。

*治疗师操作技能的规范性与治疗效果的初步评估。

3.科室运营与管理：

*各项规章制度、岗位职责的知晓率与执行情况。

*科室工作流程的顺畅性与效率。

*患者预约、接诊、治疗、随访等环节的服务质量。

*科室环境、设施设备的安全性与舒适性。

*物资耗材的管理与合理使用。

4.人文关怀与患者满意度：

*医患沟通的有效性与技巧。

*患者隐私保护情况。

*患者及家属的康复宣教与指导。

*患者满意度调查结果及反馈问题的处理。

自查频次：

*日常自查：由各岗位人员在日常工作中随时进行。

*定期自查：科室自查工作小组每月至少组织一次全面自查；各专项小组可根据工作需要每周或每两周进行一次专项自查。

*不定期抽查：科主任、护士长及质控员可根据工作重点或上级要求，进行不定期抽查。

*专项自查：针对特定时期（如节假日前后）、特定事件（如不良事件发生后）或特定政策要求，开展专项自查。

（四）自查方法与记录

1.自查方法：

*查阅资料：病历、处方、治疗记录、排班表、设备维护记录、学习记录等。

*现场查看：治疗区域、设备状态、操作过程、环境卫生、人员在岗及履职情况。

*人员访谈：与医护人员、治疗师、患者及家属进行沟通交流，了解实际情况。

*模拟演练：针对应急预案、急救流程等进行模拟操作检查。

*数据分析：利用科室质量指标数据进行趋势分析。

2.自查记录：

*建立统一的《康复科自查记录表》，内容应包括：自查日期、自查项目、自查人、发现问题描述、问题性质（一般、重要、严重）、涉及人员/环节等。

*对发现的问题应进行详细、客观的记录，必要时可附照片、视频等佐证材料。

*自查记录应及时整理、归档，确保可追溯。

二、问题分析与评估：深挖根源，科学研判

（一）问题收集与汇总

自查工作结束后，自查工作小组应及时对各渠道发现的问题进行收集、汇总、分类整理，确保无遗漏。可按问题性质（如医疗质量、安全隐患、服务态度、管理缺陷等）或发生环节（如评估、治疗、文书、设备等）进行分类。

（二）问题分析方法

对汇总的问题，应组织相关人员进行深入分析，不仅要明确表面现象，更要深挖问题产生的根本原因。常用的分析方法包括：

1.根本原因分析（RCA）：适用于较严重的不良事件或反复出现的问题，通过回溯事件发生的整个流程，找出导致问题发生的直接原因、间接原因及根本原因（如制度缺陷、流程不合理、培训不足、资源匮乏、