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医疗知情同意书模板标准范本

前言

医疗知情同意书是医疗实践中保障患者知情权、选择权和自主权的核心法律文件，也是医患双方进行有效沟通、建立互信关系的重要桥梁。本范本旨在提供一个结构清晰、内容全面、符合伦理与法律要求的医疗知情同意书通用框架。医疗机构及医务人员在实际应用中，应根据具体的诊疗项目、患者个体情况、相关法律法规及本机构的规章制度进行个性化调整与完善，确保其针对性、准确性和合法性。

一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*民族：_______________婚否：_____职业：_______________

*身份证号：_______________________(若有，用于身份核实)

*联系电话：_______________________

*家庭住址/常住地址：____________________________________

*就诊科室：_______________住院号/门诊号（若有）：_______________

*监护人/授权委托人信息（如适用，未成年人或无完全民事行为能力人）：

*姓名：_______________关系：_______________联系电话：_______________________

*身份证号：_______________________

二、拟行医疗行为说明

1.医疗行为名称：

*主要诊疗操作/手术名称：____________________________________

*（可附简要的操作步骤或过程描述，以患者能理解为宜）

2.医疗行为目的/预期效果：

*_________________________________________________________

*_________________________________________________________

3.医疗行为的必要性及依据：

*基于患者目前的病情诊断（初步诊断/确诊：_______________________），为达到上述目的，该医疗行为是必要的。

*_________________________________________________________

4.预计实施日期/时间：_______________预计持续时间：_______________

5.主刀医师/主要操作医师：_______________助手医师：_______________

三、可能存在的风险和并发症

（以下为通用列举，请根据具体医疗行为进行详细、有针对性的描述，区分常见、少见、罕见风险，并说明发生概率及可能后果）

1.与麻醉相关的风险（如适用）：

*药物过敏反应（轻度皮疹至过敏性休克）；

*心脑血管意外（如心率失常、血压波动、心梗、脑梗等）；

*呼吸抑制、肺部感染；

*恶心、呕吐、头痛、咽痛等；

*麻醉意外及其他不可预知的风险。

2.与手术/操作相关的常见风险：

*出血、血肿形成，必要时需再次处理或输血；

*感染（切口感染、深部组织感染、全身感染等），可能需抗感染治疗或清创；

*疼痛、肿胀、瘢痕形成；

*器官功能损伤（如神经损伤导致感觉或运动障碍、邻近组织器官损伤等）；

*切口裂开、延迟愈合或不愈合；

*血栓形成及栓塞风险（如深静脉血栓、肺栓塞等）。

3.与手术/操作相关的特殊风险（针对具体术式或患者个体情况）：

*_________________________________________________________

*_________________________________________________________

4.其他不可预见的风险和并发症：

*由于个体差异及医学科学的局限性，任何医疗行为都可能存在无法预料的意外情况和并发症。

四、预期的益处

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3.（简述该医疗行为希望达到的治疗效果、诊断明确度或症状改善程度等）

五、其他可供选择的替代方案及其风险和益处（如适用）

1.替代方案一：_______________________

*预期益处：__________________