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申请国家赔偿登记表（向人民法院赔偿委员会口头提出国家赔偿申请用）(1)
[您的姓名]
[您的联系地址]
[您的联系电话]
[人民法院赔偿委员会]
关于国家赔偿的口头申请登记表
尊敬的人民法院赔偿委员会：
我，[您的姓名]，性别：[男/女]，身份证号：[您的身份证号码]，因[具体案件名称或事由]，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，现向贵委员会提出国家赔偿的口头申请。以下为申请的具体内容：
一、申请人基本情况
1.申请人姓名：[您的姓名]
2.性别：[男/女]
3.年龄：[您的年龄]
4.民族：[您的民族]
5.职业：[您的职业]
6.住址：[您的联系地址]
7.联系电话：[您的联系电话]
二、案件基本情况
1.案件名称：[具体案件名称]
2.案由：[简述案件起因及涉及的法律问题]
3.涉案时间：[具体时间，起始至结束]
4.涉案机关：[具体涉及的国家机关名称]
5.案件结果：[案件最终的处理结果，如判决、裁定等]
三、申请赔偿的事实与理由
（一）事实部分
1.案件经过：[详细描述案件发生、发展、处理过程，包括违法行为的具体情况、造成损失的时间和程度等]
2.损失情况：
（1）直接经济损失：[具体金额及损失项目]
（2）间接经济损失：[具体金额及损失项目]
（3）精神损害赔偿：[具体金额及损失项目]
（二）理由部分
1.法律依据：
（1）《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定；
（2）其他相关法律法规。
2.具体理由：
（1）涉案机关的违法行为与申请人的损失之间存在直接因果关系；
（2）涉案机关的违法行为侵犯了申请人的合法权益；
（3）申请人符合《国家赔偿法》规定的赔偿条件；
（4）其他支持申请人提出赔偿请求的理由。
四、赔偿请求
1.赔偿项目：
（1）直接经济损失：[具体金额]
（2）间接经济损失：[具体金额]
（3）精神损害赔偿：[具体金额]
（4）其他：[如有，请说明]
2.赔偿方式：[一次性赔偿/分期赔偿，或其他赔偿方式]
五、证据清单
1.证据名称：[具体证据名称，如判决书、裁定书、损失证明等]
2.证据来源：[证据的来源，如法院、鉴定机构等]
3.证据数量：[证据的份数]
六、其他需要说明的事项
[如有其他需要说明的问题，请在此说明]
七、申请人签名
申请人：[您的姓名]
日期：[填写日期]
请贵委员会在收到本口头申请后，按照《中华人民共和国国家赔偿法》的相关规定，对本案进行审查，给予申请人公正、合理的赔偿。在此期间，申请人将积极配合贵委员会的调查，提供相关证据材料。
特此申请。
[您的姓名]
[填写日期]
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