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常见病临床诊疗流程规范手册

前言

本手册的编写基于当前最新的临床证据、国内外权威指南以及资深临床专家的实践经验。我们力求内容的科学性、严谨性与可操作性，但医疗实践的复杂性决定了任何手册都无法完全覆盖所有个体情况。因此，临床医师在应用本手册时，仍需结合患者的具体病情、自身的专业判断以及可利用的医疗资源，进行个体化的诊疗决策。本手册亦将根据医学进展定期更新，以确保其时效性与先进性。

第一章：常见疾病诊疗流程

第一节：上呼吸道感染

一、概述

上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，主要病原体为病毒，少数为细菌。其发病率高，多呈自限性，但有时可引起严重并发症，尤其在老年、儿童及免疫功能低下人群中。

二、诊疗流程

第一步：识别与评估

1.病史采集要点：

*起病情况：急性起病，询问发病时间、可能的诱因（如受凉、劳累）。

*主要症状：鼻部症状（喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕）、咽部症状（咽干、咽痒、咽痛）、咳嗽、低热、头痛等。注意询问症状的性质、程度、持续时间及演变过程。

*全身症状：有无畏寒、高热、全身酸痛、乏力等，以鉴别是否为流行性感冒或细菌感染。

*既往史：有无慢性呼吸道疾病、免疫缺陷等基础疾病。

2.体格检查重点：

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。

*鼻部：鼻粘膜有无充血、水肿，鼻腔分泌物性质。

*咽部：咽部有无充血，扁桃体有无肿大、充血、分泌物（颜色、性状）。

*颈部：有无淋巴结肿大、压痛。

*肺部：听诊呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音。

3.初步判断：根据病史和体格检查，初步判断是普通感冒、病毒性咽炎/喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热还是细菌性咽扁桃体炎。

第二步：初步诊断与鉴别诊断

1.临床诊断：主要依据典型的临床表现和体格检查。

*普通感冒：以鼻部卡他症状为主。

*病毒性咽炎/喉炎：咽部或喉部症状突出，可伴声音嘶哑。

*疱疹性咽峡炎：咽部可见灰白色疱疹及浅表溃疡，多见于儿童。

*咽结膜热：发热、咽炎、结膜炎三联征。

*细菌性咽扁桃体炎：起病急，咽痛明显，伴畏寒、高热，扁桃体肿大、充血，表面有脓性分泌物。

2.必要时的辅助检查：

*血常规：病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时白细胞计数与中性粒细胞比例常增高。

*C反应蛋白（CRP）/降钙素原（PCT）：细菌感染时可升高，有助于判断感染类型。

*病原学检查：一般无需常规进行。对于症状持续不缓解、怀疑特殊病原体感染或有并发症高危因素者，可考虑。

3.鉴别诊断：

*流行性感冒（流感）：全身症状重，如高热、头痛、乏力、肌肉酸痛，呼吸道症状相对较轻，常有流行病学史。

*过敏性鼻炎：反复发作，喷嚏、流清涕，常有过敏原接触史，鼻黏膜苍白水肿。

*急性支气管炎：咳嗽、咳痰明显，肺部听诊可闻及干湿性啰音。

第三步：治疗原则与方案选择

治疗以对症治疗、缓解症状、缩短病程、预防并发症为原则。

1.一般治疗与护理：

*休息，多饮水，保持室内空气流通。

*清淡饮食，避免辛辣刺激食物。

2.对症治疗：

*解热镇痛：对于发热、头痛、全身酸痛者，可选用对乙酰氨基酚、布洛芬等。注意避免重复用药及药物禁忌。

*缓解鼻部症状：鼻塞严重者可短期使用减充血剂滴鼻（如伪麻黄碱），但婴幼儿及高血压患者慎用。抗组胺药可缓解喷嚏、流涕等症状。

*镇咳祛痰：咳嗽剧烈影响休息时可适当使用镇咳药（如右美沙芬）；痰多不易咳出者可使用祛痰药（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）。

*咽痛：含服润喉片，或使用局部喷雾、含漱液。

3.病因治疗：

*抗病毒药物：普通感冒多为鼻病毒等引起，一般无需抗病毒治疗。流感病毒感染早期（48小时内）可使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂。

*抗菌药物：仅在明确或高度怀疑细菌感染时使用，如细菌性咽扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎等。可选用青霉素类（如阿莫西林）、头孢菌素类、大环内酯类（如阿奇霉素，用于青霉素过敏者或非典型病原体感染）等。疗程一般5-7天。避免滥用抗菌药物。

第四步：患者教育与随访管理

1.患者教育：

*告知疾病的自限性，多数患者预后良好。

*解释所用药物的作用、用法、可能的副作用及注意事项。

*强调避免盲目使用抗菌药物的重要性。

*指导正确的生活护理方法，如多饮水、盐水漱口等。

2.病情监测与随访：

*多数患者数日内可自行缓解。

*若出现以下情况，应及时复诊：

*发热持续不退或反复发热超过3天。

*症状加重，如呼吸困难、剧烈咳嗽、胸痛、严重头痛、呕吐、精神萎靡等。

*出现耳痛、耳流脓（提示中耳炎）、颈部