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医院抗菌药物合理使用管理办法

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医院抗菌药物合理使用管理办法

第一章总则

第一条目的与依据

为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物治疗水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的产生，降低医疗费用，根据《中华人民共和国药品管理法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》及相关诊疗指南与专家共识等，结合本院实际，特制定本办法。

第二条定义

本办法所称抗菌药物，是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条适用范围

本办法适用于本院所有与抗菌药物临床应用相关的临床科室、药学部门、微生物检验部门以及医务人员（包括医师、药师、护士等）。

第四条管理原则

抗菌药物合理使用管理应遵循“安全、有效、经济”的原则，坚持预防为主、防治结合，强化源头控制，加强全过程管理，促进临床合理用药。

第二章组织管理与职责

第五条管理组织

医院成立抗菌药物临床应用管理工作组（以下简称“工作组”），在医院药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）领导下开展工作。工作组由医务、药学、临床微生物、感染性疾病、医院感染管理、护理等相关专业技术人员组成，日常工作由医务科或药剂科牵头。

各临床科室应成立本科室抗菌药物合理使用管理小组，由科室主任任组长，负责本科室抗菌药物临床应用的日常管理与监督。

第六条工作组职责

1.贯彻执行国家有关抗菌药物管理的法律法规和技术规范。

2.制定和修订本院抗菌药物临床应用管理办法、实施细则及相关管理制度。

3.组织遴选、调整本院抗菌药物供应目录，并报药事会审议。

4.组织开展抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测和评估工作。

5.组织制定本院抗菌药物临床应用指导原则和临床路径。

6.组织开展抗菌药物合理使用培训、宣传教育和临床应用指导。

7.对本院抗菌药物临床应用情况进行监督检查和考核，提出奖惩建议。

8.负责抗菌药物超常预警信息的调查、处理和报告。

第七条临床科室管理小组职责

1.组织本科室医务人员学习并执行抗菌药物管理相关法律法规和医院制度。

2.结合本科室特点，制定抗菌药物临床应用具体措施。

3.定期对本科室抗菌药物使用情况进行分析、评估，及时发现并纠正不合理使用现象。

4.组织本科室医务人员参加抗菌药物相关知识培训和考核。

5.配合工作组开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测工作。

第八条相关部门职责

1.医务科：负责抗菌药物临床应用的组织协调、监督管理、考核评价及处方权授予等工作。

2.药剂科：负责抗菌药物的采购供应、处方审核、调剂、临床药学服务、不良反应监测、细菌耐药信息反馈、相关知识培训等工作。

3.临床微生物检验科：负责临床病原学检验和细菌耐药性监测，及时准确出具检验报告，为临床合理选用抗菌药物提供依据。

4.医院感染管理科：负责开展医院感染监测，指导并参与抗菌药物临床应用相关的医院感染防控工作。

5.质控科：将抗菌药物合理使用纳入医疗质量控制体系，参与监督考核。

第三章抗菌药物临床应用管理

第九条抗菌药物遴选与采购

1.本院抗菌药物品种遴选应遵循“安全、有效、经济、必需”的原则，参照国家及地方推荐的抗菌药物分级管理目录，结合本院疾病谱、细菌耐药情况和临床需求进行。

2.严格控制抗菌药物品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过规定数量。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

3.抗菌药物采购实行集中招标采购或议价采购，严格执行药品进货检查验收制度，确保药品质量。

4.因临床需要新增或调整抗菌药物品种、规格、剂型时，需由临床科室提出申请，经工作组评审论证后，报药事会审议批准。

第十条抗菌药物分级管理

根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。具体分级目录由工作组制定并动态调整。

1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师均可根据诊疗需要开具处方。

2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在一定限制，需依处方医师权限使用。

3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物处方需经具有相应处方权限的医师开