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脑梗死的诊疗规范

一、定义与流行病学

脑梗死，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。它是脑卒中最常见的类型，约占全部脑卒中的六成至七成。其发病与年龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、心房颤动等多种危险因素密切相关。随着人口老龄化及生活方式的改变，其发病率仍呈上升趋势，给社会和家庭带来沉重负担。

二、病因与发病机制

脑梗死的病因复杂多样，目前国际上多采用TOAST分型，将其分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型（腔隙性）、其他明确病因型和不明原因型五大类。

其核心发病机制是脑部血管血流突然中断，导致局部脑组织缺血、缺氧，进而引发一系列病理生理改变。从缺血中心区的不可逆损伤，到周边缺血半暗带的可挽救组织，时间是关键。缺血半暗带在一定时间内（即治疗时间窗）若能恢复血流灌注，神经功能缺损可得到改善甚至逆转，这是急性期治疗的理论基础。

三、临床表现

脑梗死的临床表现取决于梗死灶的大小和部位，具有突然起病、迅速出现神经功能缺损的特点。常见的症状包括：

*突发的一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；

*突发的言语困难或理解障碍；

*突发的一侧或双侧视物模糊、视野缺损；

*突发的眩晕伴恶心、呕吐，尤其伴有行走不稳；

*突发的剧烈头痛，原因不明。

严重者可出现意识障碍、昏迷，甚至脑疝形成，危及生命。不同脑血管闭塞会导致特定的综合征，如颈内动脉系统梗死常表现为对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等；椎-基底动脉系统梗死则以眩晕、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等为主要表现。

四、辅助检查

（一）影像学检查

1.头颅CT：是疑似脑梗死患者首选的影像学检查方法。发病早期（尤其6小时内）CT可无明显异常，但对排除脑出血至关重要。随着时间推移，CT可逐渐显示低密度梗死灶。

2.头颅MRI：包括T1加权像、T2加权像、弥散加权成像（DWI）等。DWI在发病数分钟内即可显示缺血病灶，对早期脑梗死的诊断敏感性和特异性明显高于CT，有助于发现CT不能显示的小病灶或后循环梗死。

（二）血管检查

常用的有颈动脉超声、经颅多普勒超声（TCD）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）及数字减影血管造影（DSA）。这些检查有助于明确血管狭窄、闭塞的部位和程度，为病因诊断和治疗方案的选择提供依据。DSA是血管检查的“金标准”，但为有创检查，通常在考虑血管内介入治疗时进行。

（三）实验室检查

包括血常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质、凝血功能（PT、INR、APTT）等，以评估患者的基础状况、排除其他病因及指导治疗。

（四）心电图及心脏检查

如心电图、24小时动态心电图、心脏超声等，有助于发现心源性栓塞的证据，如心房颤动、附壁血栓等。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断要点

1.突然发病；

2.具有脑梗死的神经功能缺损症状和体征（如一侧肢体无力或麻木、言语障碍、视物不清等）；

3.头颅CT或MRI检查发现相应的缺血性病灶，或排除脑出血、肿瘤等其他疾病；

4.结合病史、危险因素及辅助检查，明确病因分型。

（二）鉴别诊断

1.脑出血：起病更急骤，常伴头痛、呕吐、血压升高，CT可见高密度出血灶。

2.蛛网膜下腔出血：突发剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，CT可见脑沟、脑池高密度影。

3.颅内占位性病变：如脑肿瘤、脑脓肿等，起病相对缓慢，症状逐渐加重，影像学检查可助鉴别。

4.其他：如低血糖、癫痫发作后状态、多发性硬化等，根据病史、体征及相关检查可鉴别。

六、治疗原则与策略

脑梗死的治疗应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。治疗措施的选择需个体化，并根据患者的发病时间、病因、病情严重程度及基础疾病等综合判断。

（一）一般治疗

包括吸氧和通气支持、心脏监测、体温控制、血压管理、血糖管理、营养支持及水电解质平衡维持等。血压管理尤为重要，需根据患者具体情况（如是否进行溶栓、有无合并症等）谨慎调控，避免血压过低导致脑灌注不足，或过高增加出血风险。

（二）特异性治疗

1.静脉溶栓治疗：是目前最重要的恢复血流措施，适用于发病在特定时间窗内（如阿替普酶在发病4.5小时内，尿激酶在发病6小时内）、符合适应症且无禁忌症的急性缺血性脑卒中患者。应严格掌握适应症和禁忌症，尽早用药。

2.血管内治疗：包括动脉溶栓、桥接、机械取栓、血管成形和支架术等。对于大血管闭塞导致的严重脑梗死患者，在严格筛选后，发病一定时间窗内进行机械取栓治疗可显著改善预后。

3.抗血小板治疗：不符合溶栓且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服抗血小板药物，常用药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。对于高危患者，可考虑联合抗血小板治疗，但需评估出血风险。

4.抗凝