疫情期间：暑假居家健康监测表.docxVIP

四川师范大学实验外国语学校（中学部）

暑假居家健康监测登记表

姓名班级联系电话

日期

体温

是否接触确诊、疑似、无症状感染者

是否在中高风险地区

是否与居家隔离人员同住

是否有发热、咳嗽、乏力、腹泻等身体不适症状

备注

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月日

月日

月日

月日

月日

月日

签名：

备注：请打印后，在返校前14天每天如实填写，在返校时交班主任。

健康监控表

观察日期： 年月曰一 年月日 共计： 天 编号：

姓名： 性别： 年龄： 联系电话：

序号

日期

上午体温

下午体温

是否有疑似症状

是否核酸检测

是否外出

外出原因

备注

1

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14

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