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2025年科室医疗质量自查报告及整改措施

为全面落实医疗质量安全管理要求，持续提升科室服务能力，我科于2025年3月至5月开展医疗质量专项自查工作，通过多部门联合检查、病历回溯分析、患者满意度调查、系统数据提取等方式，覆盖门诊、病房、急诊、手术室等全诊疗环节，累计抽查病历826份（其中住院病历512份、门诊病历314份），调取监控录像120小时，访谈医护人员47人次、患者及家属93人，梳理问题清单6大类28项，现结合问题成因分析，形成自查报告及整改措施如下：

一、自查发现的主要问题及成因分析

（一）核心制度执行存在薄弱环节

1.三级查房制度落实不到位：抽查512份住院病历中，13