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医院急诊留观记录填写标准

急诊留观记录作为急诊医疗工作中至关重要的医疗文书，不仅是对患者留观期间诊疗过程的客观、完整、连续的记录，更是医疗质量、医疗安全的重要保障，也是医患沟通、法律举证的重要依据。因此，规范急诊留观记录的填写，对于提升急诊医疗服务水平具有举足轻重的意义。

一、填写基本原则

急诊留观记录的填写应遵循以下基本原则，这些原则是确保记录质量的基石：

1.真实性原则：记录内容必须客观反映患者的真实情况、检查结果、诊疗措施及病情变化，严禁虚构、篡改或隐瞒。每一项数据、每一句描述都应经得起推敲。

2.准确性原则：用词规范、术语准确，避免使用模糊、易产生歧义的词语。药物名称、剂量、用法，检查项目及结果，时间点等关键信息务必精确无误。

3.完整性原则：记录应包含患者从进入留观室到离开（出院、住院、转院或自动离院）整个过程中的所有重要医疗活动和病情演变。不得遗漏关键的病史、体征、检查、诊断、处理及患者或家属的重要陈述。

4.及时性原则：医疗行为发生后应立即或尽早完成记录。尤其是病情变化、重要检查结果回报、特殊处理（如输血、特殊药物应用）等，必须及时记录，避免事后补记可能造成的遗漏或偏差。

5.规范性原则：使用规定的医疗文书格式，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。对于电子病历，应严格按照系统设定的项目和要求填写。

二、核心内容与填写要求

一份规范的急诊留观记录应包含以下核心内容，并满足相应的填写要求：

（一）患者基本信息

准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯/现住址、联系电话、就诊日期和时间、留观日期和时间、主要联系人及关系、联系电话、过敏史（药物及食物）等。确保信息唯一且可追溯。

（二）主诉与现病史

1.主诉：简明扼要地记录患者本次就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。力求用一两句话概括。

2.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程。包括：

*发病时间、具体诱因（如有）。

*主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*伴随症状及其特点。

*重要的阴性症状。

*发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）。

*本次发病后在外院或本院门诊的诊疗经过（包括检查结果、用药情况及疗效），应注明医院名称及日期。

*有无药物过敏史，务必明确记录过敏原及反应类型。

（三）既往史、个人史、婚育史、家族史

根据患者病情及留观需要，选择性记录。

*既往史：重点记录与本次疾病相关的重要疾病史、手术史、外伤史、输血史等。

*个人史、婚育史、家族史：根据病情需要询问并记录，对于某些传染性疾病、遗传性疾病或与生活习惯相关的疾病尤为重要。

（四）体格检查

1.生命体征：准确记录体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2），必要时记录体重。对于危重症患者，应根据病情监测并记录。

2.一般状况：发育、营养、神志、精神状态、体位、面容、表情等。

3.皮肤黏膜：色泽、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、黄染、水肿、蜘蛛痣等。

4.淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大，肿大淋巴结的部位、大小、质地、活动度、压痛等。

5.头部及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口咽等。

6.颈部：有无抵抗、颈静脉充盈、气管位置、甲状腺等。

7.胸部：胸廓形态，肺脏视触叩听，心脏视触叩听（心率、心律、心音、杂音等）。

8.腹部：视触叩听，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，移动性浊音等。

9.肛门直肠及外生殖器：根据病情需要进行检查。

10.脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢有无畸形、水肿、活动度，关节有无红肿热痛，肌力、肌张力等。

11.神经系统：生理反射、病理反射、脑膜刺激征等。

*重点突出：体格检查应全面，但更要突出与主诉和诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

（五）辅助检查

记录留观期间所做的各项辅助检查结果，包括检查项目、检查日期和时间、检查结果。对于重要的阳性结果或有临床意义的阴性结果应重点记录。若为外院检查结果，应注明检查医院及日期，并建议复核或结合本院检查综合判断。

（六）初步诊断与诊断依据

1.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应规范，使用ICD编码相关的疾病名称。如有多个诊断，应按主次或时间顺序排列，主要诊断在前。

2.诊断依据：简明扼要地列出支持诊断的主要病史、阳性体征和关键辅助检查结果。

（七）留观目的与诊疗计划

1.留观目的：明确患者留观的原因，如：进一步观察病情变化、完善相关检查、进行诊断性治疗、待床住院、病情稳定后出院等。

2.诊疗计划：根据初步诊断制定留观期间的诊疗计划，包括：

*拟进行的检查项