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2025年村卫生室医保自查自纠报告

根据《关于开展2025年度基本医疗保险定点医疗机构自查自纠工作的通知》（XX医保发〔2025〕XX号）要求，我村卫生室严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法规政策，围绕医保基金使用、诊疗服务规范、药品耗材管理等重点环节，组织全体医务人员开展全面自查自纠，现将具体情况报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

为确保自查工作实效，我室第一时间成立以村卫生室负责人XXX为组长、执业医师XXX、护士XXX为成员的专项自查小组，制定《XX村卫生室2025年度医保自查工作方案》，明确自查范围（2024年1月至2025年6月医保基金使用情况）、重点内容（医保政策执行、诊疗行为规范、药品耗材管理、费用申报结算）及责任分工。自查期间，通过“全员培训+分组核查+交叉互检”方式推进：一是组织2次专题培训，系统学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市医保部门关于村卫生室的具体管理规定，覆盖全体6名医务人员（含2名乡村医生）；二是对2024年1月至2025年6月的医保处方（共3217张）、药品进销存台账（涉及217种药品）、门诊收费票据（3217份）进行逐笔核查，重点比对药品名称、数量与处方、收费系统的一致性；三是抽取50名参保患者进行电话回访（占同期就诊人数的15%），核实是否存在挂床住院、虚构诊疗、重复收费等问题。自查过程中形成问题清单3类12项，建立整改台账并明确责任人和完成时限，确保问题“查得到、改得实”。

二、医保政策执行与基金使用规范情况

（一）医保服务协议履行情况

我室严格遵守与XX县医保中心签订的《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，未出现超范围执业、虚构医疗服务、串换药品/诊疗项目等违约行为。2024年1月至2025年6月，累计接诊参保患者3217人次，医保基金支付总额48.2万元，占同期业务总收入的87%（符合村卫生室以基本公共卫生和常见病诊疗为主的功能定位）。经核查，所有医保结算均基于真实诊疗行为，患者身份验证率100%（通过医保电子凭证或身份证核验），未发现冒用他人医保凭证结算现象。

（二）诊疗服务规范情况

1.诊疗项目管理：严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年版）》及省医疗服务价格项目规范，诊疗项目均在《医疗机构执业许可证》核准的范围内（内科、儿科、中医科等）。经抽查200张处方（占比6.2%），未发现超范围诊疗或无指征检查情况；中医诊疗项目（如针灸、拔罐）均由持有《中医（专长）医师资格证书》的乡村医生操作，符合资质要求。

2.合理用药管理：落实《处方管理办法》及分级诊疗要求，药品使用以国家基本药物目录（2023年版）为主（占比92%），抗菌药物使用严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》。2024年1月至2025年6月，门诊次均处方金额82.3元（较2023年同期下降5.6%），抗菌药物使用率18.7%（低于全省村卫生室平均水平22%），无大处方、重复用药或使用非治疗性药品（如保健品）替代医保药品现象。抽查50份病历（含电子病历），均记录完整的主诉、现病史、体格检查及用药依据，处方合格率98%（2份因书写不规范被扣分）。

3.收费与结算管理：严格执行“扫码购药、凭方取药、收费公示”制度，在诊室及收费窗口公示《医疗服务价格项目表》《医保药品目录》，患者可通过医保电子凭证查询费用明细。经核对收费系统与医保结算系统数据，3217笔结算中，99.8%的项目名称、数量、金额完全一致；2笔差异（涉及金额46元）系收费员操作失误导致多收，已主动退回患者并调整系统参数。

（三）药品与耗材管理情况

我室药品采购全部通过省药品集中采购平台，2024年1月至2025年6月采购药品32批次，总金额67.8万元，其中医保目录内药品占比95%。药品验收、存储、发放均由专人负责（执业药师XXX），建立完整的进销存台账（含药品名称、规格、数量、生产企业、批号、有效期、采购日期、领用日期），账物相符率100%（通过2次突击盘点验证）。高值耗材（仅血压计、血糖仪等基础设备）实行“一用一登记”，无耗材串换或重复收费问题。

（四）医保信息系统管理情况

配备专用医保结算终端（型号：XX-2024），由专人（收费员XXX）操作，系统密钥及账号实行“一人一密”管理，未发生密钥泄露或账号共用情况。医保数据上传及时率100%，2024年1月至2025年6月上传数据3217条，经医保部门反馈，数据完整性、准确性达标率99.9%（1条因网络延迟导致上传延迟，已整改网络线路）。

三、存在的主要问题

（一）药品进销存台账细节待完善

部分中药饮片（如黄芪、当归）的采购批次与领用记录未精确到具体患者，仅记录“某日门诊患者使用”，虽不影响账物相符，但不利于追溯具体诊