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2025年病历质量检查情况及改进措施

2025年，我院以《医疗质量安全核心制度要点》《病历书写基本规范》为基准，采用“全面覆盖+重点抽查”“人工质控+智能校验”相结合的方式，对全院32个临床科室、2个门诊科室的病历质量开展三轮系统性检查，累计抽查归档病历2000份（其中住院病历1800份、门急诊病历200份）、运行病历800份（覆盖围手术期、急危重症、死亡病例等重点类型）。通过数据统计与问题溯源，现将检查情况及后续改进措施报告如下：

一、总体检查情况

本次检查采用百分制评分（甲级≥90分、乙级80-89分、丙级＜80分），2000份归档病历中，甲级病历1840份（92%），乙级160份（8%），无丙级病历；与2024年同期相比，甲级率提升7个百分点，丙级病历实现“零突破”，但乙级病历占比仍高于目标值（目标≤5%）。运行病历方面，800份中存在即时性问题的32份（4%），主要集中在急危重症抢救记录、术后首次病程记录等环节。从科室分布看，外科系统（含骨科、普外科、神经外科）问题占比35%（主要为手术记录细节缺失），内科系统（含呼吸科、心内科、消化科）占比28%（多为鉴别诊断不充分），急诊科占比20%（集中于抢救时间节点记录混乱），其他科室占比17%。

二、主要问题分析

（一）书写规范性问题（占总问题55%）

1.时间记录不严谨：32份运行病历中，12份存在“术后首次病程记录未在术后6小时内完成”（如某骨科患者10:30完成髋关节置换术，首次病程记录完成时间为17:20，延迟7小时）；8份急危重症抢救记录未按时间顺序逐笔记录（如某急诊科患者15:00出现室颤，15:05除颤成功，但记录中仅笼统描述“15:00-15:10进行抢救”）。

2.术语使用不规范：56份病历存在非规范术语或简化表述，如将“冠状动脉粥样硬化性心脏病”简写为“冠心”（23例）、“糖尿病酮症酸中毒”简写为“酮症”（18例），部分中医病历混用西医病名（如“眩晕（高血压病）”未按规范表述为“眩晕（风眩）”）。

3.签名与审核缺失：28份归档病历存在“上级医师未及时审核”问题（如某心内科主任医师对主治医师书写的病历延迟3天完成审核，且未标注审核时间）；12份手术记录仅有主刀医师签名，未体现一助、巡回护士核对签名（《手术安全核查表》相关要求未落实）。

（二）内涵质量问题（占总问题30%）

1.诊断依据不充分：72份病历存在“诊断与辅助检查关联性弱”现象，如某呼吸科患者入院诊断“社区获得性肺炎”，但胸部CT报告显示“双肺纹理增粗，未见实质性浸润影”，血常规白细胞计数正常（4.2×10?/L），病历中未补充说明诊断依据；15份死亡病例讨论记录仅罗列病情变化，未分析“多器官衰竭”与基础疾病（如糖尿病肾病）的因果关系。

2.鉴别诊断缺失或流于形式：内科系统45份病历中，32份对“发热待查”“腹痛待查”等常见症状仅列出2-3种可能诊断（如“上呼吸道感染、急性胃肠炎”），未结合患者年龄（78岁）、基础疾病（冠心病）排除“脓毒症”“心肌梗死”等高危诊断；18份肿瘤病历未记录“病理类型（如肺腺癌与小细胞肺癌）对治疗方案选择的影响分析”。

3.治疗合理性论证不足：外科系统35份手术病历中，20份未在术前讨论中明确“选择腔镜手术而非开放手术的技术可行性依据”（如患者BMI32，属于腔镜手术相对禁忌，但病历仅写“患者要求微创”）；12份使用特殊药品（如免疫抑制剂、抗肿瘤靶向药）的病历，未记录“药物适应症、患者肝肾功能评估结果”（如某风湿科患者血肌酐210μmol/L，仍予甲氨蝶呤治疗，未标注剂量调整依据）。

（三）管理环节问题（占总问题15%）

1.归档时效性不足：2000份归档病历中，38份未在患者出院后3个工作日内完成归档（其中12份延迟超过7天），主要原因为“电子病历终末质控未通过但未及时修改”（如某产科病历因“新生儿Apgar评分记录不完整”被退回，经管医师48小时后才完成修正）。

2.质控记录不完整：16个科室的《科室病历质控登记本》存在“问题记录简略”现象（仅写“书写不规范”，未标注具体条款），6个科室未按要求每月开展“典型问题复盘会”（如某儿科仅在季度末集中登记问题，未分析“门诊病历主诉遗漏”的系统性原因）。

3.信息化支撑待优化：现有电子病历系统虽能自动提醒“手术记录24小时内完成”，但对“鉴别诊断完整性”“检查检验结果与诊断匹配度”等内涵质量指标缺乏智能校验功能；部分低年资医师依赖模板化书写，系统未设置“重复内容预警”（如某住院医师在5份病历中复制粘贴相同的“现病史”，仅修改姓名，未根据实际病情调整）。

三、改进措施

针对检查暴露的问题，医院成立由医务科牵头、质控科协同、临床专家参与的