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2025年不合理医疗检查专项整治自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委等六部门《关于开展不合理医疗检查专项整治工作的通知》要求，聚焦“规范医疗行为、促进合理检查”核心目标，以“问题导向、系统治理、长效监管”为原则，全面开展不合理医疗检查专项整治自查工作。现将自查情况报告如下：

一、专项整治组织与实施情况

为确保整治工作实效，我院成立由院长任组长、分管医疗副院长任副组长，医务部、质控办、药学部、信息中心、财务处及各临床、医技科室负责人为成员的专项整治领导小组，统筹协调自查整改工作。制定《XX医院2025年不合理医疗检查专项整治实施方案》，明确“全面覆盖、重点突破、边查边改”工作路径，将放射科、超声科、检验科、内镜中心等4个医技科室及门急诊、住院部所有临床科室纳入自查范围，重点聚焦CT、MRI、超声、检验等20类高值、高频检查项目。

专项整治分为三个阶段推进：第一阶段（3-4月）为动员培训阶段，组织全院42个科室开展专题培训6场，覆盖医务人员1200余人次，重点学习《医疗机构检查检验结果互认管理办法》《临床检验项目目录（2023版）》等规范，明确“合理检查”判定标准（如阳性率阈值、重复检查间隔、跨院结果互认规则等）；第二阶段（5-7月）为全面自查阶段，通过“数据筛查+病历抽查+现场督查+患者回访”四维联动方式，对2024年1月至2025年6月的检查数据进行回溯分析，抽取门急诊病历5000份、住院病历3000份，现场督查医技科室操作规范48次，电话回访患者2000人次；第三阶段（8-10月）为整改提升阶段，针对自查问题建立“清单化”整改台账，明确责任科室、整改措施及完成时限，9月底前完成95%以上问题整改；第四阶段（11-12月）为长效机制建设阶段，修订相关制度，优化信息系统，固化整治成果。

二、自查发现的主要问题及原因分析

通过多维度数据比对与现场核查，共梳理出5大类23项具体问题，主要集中在以下方面：

（一）检查合理性问题突出，存在过度检查倾向

1.阳性率不达标：2024年1月至2025年6月，全院CT平扫阳性率为58.3%（低于国家推荐阈值60%），其中神经内科CT平扫阳性率仅52.1%；腹部超声阳性率61.7%，但门诊开具的“腹部超声+妇科超声”联合检查中，约12%的患者无妇科检查指征，导致阳性率被稀释至55.4%。

2.重复检查比例偏高：住院患者72小时内重复检查率为8.7%（目标值≤5%），主要集中在血常规（重复率11.2%）、C反应蛋白（9.8%）等项目，部分科室因交接班信息传递不畅、上级医师未复核检查申请单，导致同一患者短时间内重复检查。

3.跨院结果互认落实不足：外院检查结果未互认率为15.6%，其中MRI、病理报告互认率仅78.2%（目标值≥90%），主要原因是部分医师对互认标准掌握不牢，认为外院设备精度不足，或未主动查询患者外院检查记录（信息系统未实现外院数据自动调取）。

（二）检查指征不规范，临床决策依据不充分

病历抽查显示，3000份住院病历中，12%的检查申请单未在病程记录中说明检查必要性（如“为排除××疾病”“结合症状需进一步验证”等）；5000份门急诊病历中，22%的检查申请仅记录“常规检查”“患者要求”等模糊理由，缺乏具体临床指征描述。例如，呼吸内科门诊中，约18%的上呼吸道感染患者被开具胸部CT（指南推荐首选胸片），部分医师解释为“患者担心病情加重，主动要求”；儿科门诊中，15%的发热患儿（体温＜39℃、无其他症状）被开具全血细胞分析+超敏C反应蛋白联合检测（指南推荐单做血常规即可）。

（三）技术应用与患者需求不匹配，存在“高射炮打蚊子”现象

部分科室存在“能用低级别检查解决问题却选择高级别检查”的情况。例如，骨科门诊中，8%的关节疼痛患者（无红肿、活动受限）直接开具MRI（指南推荐首选X线或超声）；消化内科门诊中，5%的非特异性腹痛患者（无报警症状）直接开具胃镜+肠镜（指南推荐先做腹部超声或CT）。经访谈，部分医师反馈“MRI成像更清晰，减少漏诊风险”“患者对‘高级检查’信任度高，依从性更好”，反映出对“阶梯式检查”原则理解不到位，以及对患者医学认知引导不足。

（四）检查操作与报告规范性待提升

现场督查发现，医技科室存在3类问题：一是操作不规范，如超声检查中，2%的腹部超声未按标准切面扫查（因患者多、时间紧，简化流程）；二是报告描述笼统，10%的CT报告仅写“未见明显异常”，未具体描述扫描范围、关键结构（如肝脏大小、密度）；三是危急值报告延迟，3%的检验危急值（如血钾＞6.0mmol/L）未在30分钟内反馈临床（因检验人员同时处理多台设备，信息推送系统偶发卡顿）。

（五）患者沟通不足，知情同意流于形式

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