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2025年病历书写自查报告与病历自查整改措施

为全面提升病历书写质量，强化医疗核心制度落实，切实保障医疗安全与患者权益，我院于2025年3月至5月开展了全院范围的病历书写专项自查工作。本次自查覆盖门急诊病历、住院病历（含电子病历与手写病历）、手术麻醉记录、抢救记录等全类型病历，通过随机抽查、系统检索、现场调阅、科室互查等方式，累计抽查2024年1月至2024年12月归档病历300份（其中住院病历240份，门急诊病历60份），实时调取2025年1月至4月运行病历150份（含30份手术病历、20份危重症抢救病历），结合电子病历系统质量监控数据与临床科室自查报告，形成如下自查结果及整改措施。

一、自查总体情况

本次自查以《病历书写基本规范（2010版）》《电子病历应用管理规范（试行）》《医疗质量安全核心制度要点》为依据，从书写及时性、内容完整性、表述准确性、逻辑严谨性、术语规范性、签名合规性等6个维度进行评估，设定28项具体评价指标（如入院记录24小时内完成率、首次病程记录8小时内完成率、手术记录24小时内完成率、诊断依据充分性、鉴别诊断逻辑性、辅助检查分析深度、知情同意书签署完整性等）。

经统计，300份归档病历中，甲级病历237份（占比79%），乙级病历58份（占比19.3%），丙级病历5份（占比1.7%）；150份运行病历中，质量达标121份（占比80.7%），存在不同程度问题29份（占比19.3%）。与2024年同期相比，甲级病历占比提升2.5个百分点，丙级病历占比下降0.8个百分点，但部分关键指标仍未达标（如首次病程记录8小时内完成率为89%，较目标值95%低6个百分点；鉴别诊断完整率为72%，较目标值85%低13个百分点）。

二、主要问题分析

（一）书写及时性不足

运行病历中，29份存在问题的病历中，12份（占比41.4%）涉及书写超时。具体表现为：3份急诊入院患者的首次病程记录未在8小时内完成（最长延迟12小时），主要原因为值班医师同时处理多例急诊患者，未合理分配时间；5份手术记录未在术后24小时内完成（其中2份延迟超过48小时），涉及骨科、普外科2个科室，原因为主刀医师术后参与抢救，未及时补记且未指定上级医师代记；4份危重症患者抢救记录未在抢救结束后6小时内补记（最长延迟10小时），部分记录仅简单复制生命体征，未详细描述抢救措施与病情变化。

（二）内容完整性与准确性欠缺

1.主诉与现病史表述不规范：归档病历中，18份（占比6%）主诉存在问题，表现为：7份主诉未体现症状+时间（如“体检发现异常”未注明时间）；5份主诉与现病史矛盾（如主诉“反复胸痛3年”，现病史仅记录1年发作史）；6份现病史遗漏关键阴性症状（如腹痛患者未记录“无呕吐、腹泻”）。

2.诊断依据不充分：住院病历中，42份（占比14%）首次病程记录的诊断依据仅罗列症状，未结合实验室检查、影像学结果及鉴别诊断分析。例如：某呼吸科肺炎患者的首次病程记录中，仅描述“发热、咳嗽”，未提及血常规白细胞升高（15×10?/L）、胸部CT示右下肺斑片影等关键依据；某心内科患者诊断“不稳定型心绞痛”，未记录心电图ST段动态变化（入院时ST段压低0.1mV，2小时后恢复）。

3.鉴别诊断流于形式：30份手术病历中，11份（占比36.7%）鉴别诊断仅列举疾病名称（如“需与胃溃疡、胃癌鉴别”），未分析本病例与鉴别疾病在症状、体征、辅助检查上的差异。例如：某普外科急性阑尾炎患者的鉴别诊断中，未说明“无转移性右下腹痛典型表现”“超声未提示右下腹包块”等排除依据。

4.辅助检查分析缺失：60份门急诊病历中，22份（占比36.7%）未对关键检查结果进行分析（如血常规提示贫血（Hb75g/L），仅记录“贫血待查”，未分析贫血类型及可能病因；影像学报告提示“肺部结节”，未记录结节大小、形态及随访建议）。

（三）电子病历系统应用问题

电子病历占比已达98%，但系统功能使用不规范问题突出：

1.模板化书写导致内容重复：45份病历（占比15%）存在复制粘贴后未修改的情况（如消化科2份胃炎患者的现病史完全一致，未体现个体差异；骨科2份骨折患者的术后注意事项未根据内固定类型调整）。

2.必填项漏填：电子病历系统设置的“过敏史”“传染病史”“药物不良反应史”等必填项，运行病历中漏填率为12%（18份），归档病历中漏填率为8%（24份），主要集中在老年科、急诊科（因患者无法自述，家属提供信息不全时未进一步核实）。

3.签名与时间戳异常：10份病历（占比3.3%）存在医师未及时手写签名（电子签名与手写签名不一致）、上级医师审核时间早于下级医师书写时间（如主治医师审核时间为8:00，住院医师书写时间为8:30）等问题。

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