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2025年病案质控工作汇报

2025年，我院病案质控工作以“规范病历内涵、提升数据质量、支撑临床决策”为核心目标，紧密围绕国家卫生健康委《医疗机构病历管理规定（2023修订版）》《电子病历系统应用水平分级评价标准（2025版）》等政策要求，结合医院“高质量发展三年行动”规划，通过完善制度体系、优化质控流程、强化信息化支撑、深化多维度培训等举措，全面提升病案管理的规范性、准确性和实用性。现将本年度工作开展情况总结如下：

一、制度与体系建设：构建全流程质控框架

本年度重点完成了病案质控制度的“三化”升级：一是标准化，对照国家最新病历书写规范、ICD-10/ICD-9-CM-3编码规则及DRG/DIP分组要求，修订《住院病历书写质量评分标准（2025版）》，新增“结构化病历必填项校验规则”“诊断与治疗逻辑一致性评价指标”等12项细则；二是流程化，重构“事前-事中-事后”全周期质控流程，明确住院病历“入院24小时内完成记录”“手术/有创操作后即时书写记录”“出院后3个工作日内完成归档”等关键节点的质控标准，配套制定《环节质控任务清单》，将责任细化到主管医生、科室质控员、病案科审核岗三级；三是协同化，推动医务部、质控办、信息中心、临床科室联动，建立“病案质控联席会议”制度，每季度召开跨部门会议，重点解决编码争议、数据接口匹配、临床需求反馈等问题，全年共协调解决“检验结果与诊断关联缺失”“手术分级与操作编码不对应”等难点问题17项。

质控组织体系方面，巩固“科室-病案科-院级”三级质控网络：科室层面，全院42个临床科室均配备专职质控员（由高年资主治医师担任），本年度开展2轮质控员专项培训（涵盖编码规则、病历内涵质量要点），考核通过率98%；病案科层面，增设“智能质控组”和“数据质控组”，前者负责AI系统初筛问题的人工复核，后者聚焦DRG/DIP相关数据的准确性校验；院级层面，由分管医疗的副院长牵头，组建包括临床专家、编码专家、信息工程师在内的病案质量委员会，全年召开6次专题会议，审议通过《病历缺陷分级管理办法》《编码错误责任追溯制度》等文件，推动质控从“检查”向“治理”转型。

二、重点环节质控：精准聚焦核心问题

（一）环节质控：强化过程监管

针对既往“重终末、轻环节”的短板，本年度将环节质控作为重点突破方向。通过信息系统设置12类实时预警规则，覆盖“入院记录超时（＞24小时）”“首次病程记录未在8小时内完成”“术后记录延迟（＞2小时）”“输血/抢救记录缺失”等高频问题。系统对触发预警的病历自动推送至主管医生、科室质控员及病案科，形成“预警-整改-反馈”闭环。全年累计触发预警2376次，其中92%的问题在24小时内完成整改，较2024年（整改率78%）显著提升。典型案例显示，某外科科室因术后记录延迟问题被连续预警3次后，科室内部开展“手术记录书写规范”专项培训，次月该问题发生率下降85%。

（二）终末质控：提升内涵质量

终末质控采用“人工+智能”双轨模式。人工质控方面，病案科每日抽取出院病历（抽样比例由2024年的15%提升至20%），按照“基础质量（格式规范）、环节质量（时间节点）、内涵质量（诊断逻辑、治疗合理性）”三级评分标准进行全项检查，全年共抽查病历12865份，发现缺陷病历2134份（缺陷率16.6%），较2024年（22.1%）下降5.5个百分点。缺陷类型中，“诊断编码不准确”（占比31%）、“手术操作编码漏填”（占比22%）、“辅助检查结果未分析”（占比18%）为前三位问题。智能质控方面，引入基于NLP（自然语言处理）的病案质控系统，可自动识别“诊断与主诉不符”“用药与诊断无关联”“检查结果未在病程中体现”等200余项逻辑错误，全年系统初筛问题病历4321份，经人工复核确认有效问题2896项，准确率67%，较2024年（52%）提升15个百分点。

（三）数据质控：服务临床与管理

围绕DRG/DIP支付改革需求，重点加强编码准确性和数据完整性质控。一方面，针对编码易错点（如肿瘤分期、并发症归类、手术入路描述）开展专题培训6场，覆盖医生、编码员260人次；另一方面，建立“编码-临床”双向核查机制，编码员对存疑病历主动与主管医生沟通确认（全年沟通412次），临床医生对反馈的编码问题及时修正（修正率95%）。本年度DRG入组符合率达89%（2024年为82%），CMI值（病例组合指数）从1.12提升至1.18，低风险组死亡率由0.32%降至0.25%，数据质量的提升直接支撑了医院绩效评价和医保支付管理。

三、信息化支撑：智能工具赋能质控效率

本年度信息中心与病案科协同完成“智能病案质控平台”二期建设，核心功能包括：一是结构化录入校验，在电子病历系统中嵌入300余条结构化数据校验规则（如“手术名