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2025版围术期抗生素使用指南

围术期抗生素预防使用是降低手术部位感染（SurgicalSiteInfection,SSI）的核心干预措施之一。手术部位感染作为外科术后最常见的医院感染类型，不仅延长患者住院时间、增加医疗成本，更可能导致严重并发症甚至死亡。随着抗菌药物耐药性的全球蔓延及精准医学理念的深入，在循证医学基础上，结合最新临床研究证据与耐药监测数据，对预防用药的适应症、药物选择、给药方案及特殊人群管理等关键环节进行了系统性优化，旨在实现“精准预防、安全有效、减少耐药”的目标。

一、预防用药的核心目标与适应症界定

围术期抗生素预防的根本目标是通过抑制手术过程中可能侵入切口的微生物增殖，降低SSI发生率。其适用范围需严格限定于存在SSI高风险的手术类型，避免无指征或过度预防导致的耐药性及不良反应增加。

（一）手术风险分级与预防用药指征

根据手术野污染程度，结合美国疾病控制与预防中心（CDC）及世界卫生组织（WHO）手术风险分级标准，将手术分为四类并明确预防用药指征：

1.清洁手术（Ⅰ类）：手术野为人体无菌部位，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽等，通常无需预防用药。仅在以下高风险情况时考虑：手术时间≥3小时或预计失血量≥1500ml；涉及重要器官（如心脏、脑、眼内）或植入物（如人工关节、心脏支架）；患者存在基础疾病（如糖尿病控制不佳、免疫功能低下、长期使用糖皮质激素）；年龄≥70岁或合并恶性肿瘤等高危因素。

2.清洁-污染手术（Ⅱ类）：手术野可能被污染（如进入呼吸道、消化道但无明显污染），或操作涉及泌尿道（未感染）、胆道（未感染）等。此类手术SSI风险显著升高（5%-15%），需常规预防用药。

3.污染手术（Ⅲ类）：手术野有明显污染（如开放性创伤超过4小时、胃肠道内容物溢出、急性炎症但未化脓），或无菌技术有明显缺陷（如开胸后意外穿透消化道）。需预防用药，且术后需根据感染情况调整为治疗性用药。

4.污秽-感染手术（Ⅳ类）：手术野已存在感染（如脓肿切开、急性化脓性胆囊炎），此类手术需治疗性使用抗生素，不属于预防用药范畴。

（二）特殊类型手术的额外评估

对于腔镜手术、机器人辅助手术等微创术式，虽切口更小，但因手术时间延长或气腹环境可能改变局部微生态，需结合实际手术时长（≥3小时）及是否涉及植入物调整预防用药决策。此外，急诊手术因无法完成充分术前准备（如肠道准备不足的结直肠手术），需在评估污染程度后尽早给予预防用药。

二、预防用药的药物选择原则

药物选择需综合考虑手术部位常见病原菌、药物组织穿透性、耐药性监测数据及患者个体特征（如过敏史、肝肾功能），遵循“窄谱优先、覆盖关键、避免耐药”的原则。

（一）基于手术部位的病原菌覆盖

1.头颈部手术：主要污染菌为皮肤定植的金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）及链球菌属。首选第一代头孢菌素（如头孢唑林1-2g）；若存在MRSA高风险（如既往MRSA感染史、长期住院、免疫抑制），可换用万古霉素（15mg/kg）或去甲万古霉素（0.8-1.6g）。

2.胸部手术（非食管）：主要污染菌为皮肤菌群及上呼吸道定植菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）。首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5g）；涉及食管或纵隔时，需联合覆盖厌氧菌（如加用甲硝唑0.5g）。

3.腹部手术：

-胃十二指肠手术：主要污染菌为革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）及链球菌属，首选第二代头孢菌素（如头孢呋辛1.5g）；若存在胃酸缺乏（如长期使用质子泵抑制剂），需覆盖肠杆菌科（如头孢曲松1-2g）。

-结直肠手术：需覆盖肠杆菌科（如大肠埃希菌）、厌氧菌（如脆弱拟杆菌）及肠球菌属。推荐头孢美唑（1-2g）或头孢西丁（1-2g），或第二代头孢菌素联合甲硝唑（0.5g）；若当地耐药监测显示大肠埃希菌对头孢菌素耐药率＞30%，可换用哌拉西林-他唑巴坦（3.375g）。

-肝胆手术：胆道系统常见菌为肠杆菌科、肠球菌及厌氧菌。未合并胆管炎时，首选第二代头孢菌素；合并胆管炎或梗阻性黄疸时，需覆盖产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌，可选头孢哌酮-舒巴坦（2-3g）或厄他培南（1g）。

4.泌尿外科手术：经尿道前列腺电切术（TURP）、输尿管镜手术等需覆盖大肠埃希菌、肠球菌属。首选第二代头孢菌素或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g）；尿培养提示多重耐药菌时调整用药。

5.骨科手术：

-闭合性骨折内固定术：主要污染菌为皮肤葡萄球菌，首选第一代头孢菌素（头孢唑林2g）；关节置换术需覆盖MRSA（如存在高风险，术前检测鼻腔携带情况，阳性者加用莫匹罗星软膏）。

-开放性骨折手术：需覆盖皮肤菌群及可能的环境菌（如铜绿假单胞