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2026-01-12 发布于北京
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2026/01/04

医疗健康保险产品设计

汇报人：WPS

CONTENTS

设计基础

设计流程

保障责任与条款

费率定价

风险管理

市场推广

设计基础

市场需求分析

老龄化群体医疗需求增长

据国家统计局数据，2023年我国65岁及以上人口占比达14.9%，催生长期护理险需求，如上海长护险已覆盖超300万老年群体。

慢性病管理需求凸显

中国疾控中心显示，我国现有慢性病患者超3亿人，平安健康险推出糖无忧专项保险，覆盖糖尿病并发症诊疗费用。

健康管理服务融合需求

泰康幸福有约保险产品捆绑体检、健康管理服务，2022年该类产品保费同比增长27%，用户复购率提升至68%。

政策法规研究

国家医保政策适配性分析

以2023年《关于规范做好基本医疗保险参保缴费工作的通知》为例，产品设计需确保报销范围与医保目录衔接，如某重疾险将CAR-T疗法纳入特药保障。

银保监会监管要求落地

依据《人身保险产品信息披露管理办法》，某医疗险在条款中明确列明续保条件及免责条款，2024年因合规性良好获监管通报表扬。

设计流程

目标客户定位

中青年职场人群

针对25-45岁白领，如腾讯推出的“百万医疗险”，覆盖加班族高发的肠胃疾病、颈椎问题，年保费300-800元。

老年慢性病患者

面向60岁以上高血压、糖尿病群体，平安“银发安康”产品涵盖并发症治疗，2023年投保用户超500万。

目标客户定位

母婴群体

针对孕妇及新生儿，支付宝“孕产无忧保”包含产检、顺产费用报销，2024年一季度理赔案例达8.2万起。

小微企业员工

为中小企业定制团体医疗险，如众安与美团合作的骑手保障计划，覆盖意外医疗及住院津贴，参保骑手超300万。

产品框架搭建

核心保障责任模块设计

参考平安e生保2023，设置住院医疗、特殊门诊、门诊手术三大基础责任，覆盖90%常见医疗场景。

创新增值服务嵌入

如众安尊享e生2024，整合在线问诊（日均服务10万+用户）、重疾绿通（合作全国300+三甲医院）等服务模块。

方案初步拟定

目标人群需求细分

针对中老年群体，可参考平安“孝亲宝”，重点纳入高血压、糖尿病等慢性病门诊保障，数据显示该类需求占比达42%。

保障责任框架搭建

借鉴众安“尊享e生”，设置百万医疗险+重疾险组合，涵盖住院、手术、靶向药等28项核心责任，免赔额1万元。

方案初步拟定

保费定价模型初算

以30岁男性为例，采用“年龄+健康状况”因子，参考泰康在线定价模型，纯重疾险年保费约800-1200元。

产品差异化设计

引入“家庭投保折扣”，如太保“家庭守护计划”，3人及以上投保共享保额，保费降低15%-20%。

方案优化完善

保障责任模块设计

参考平安e生保2023版，设置一般医疗、特疾医疗、质子重离子治疗等核心责任，覆盖住院、门诊手术等场景。

保费定价模型构建

采用友邦保险经验发生率表，结合年龄、性别、健康状况等因素，运用精算公式计算纯保费与附加保费。

保障责任与条款

保险责任范围

核心监管政策解读

2023年银保监会发布《人身保险产品开发设计管理办法》，要求医疗险条款需明确赔付范围，如众安尊享e生据此调整了外购药报销细则。

地方政策适应性分析

广东省2024年推行“惠民保”统一规范，要求产品包含20种特定高额药品保障，平安健康等公司随即推出符合要求的地市定制版。

免责条款设定

老龄化群体医疗需求增长

据国家统计局数据，2023年我国65岁及以上人口占比达14.9%，该群体慢性病患病率超79%，催生长期护理保险需求，如青岛“长护险”已覆盖超20万失能老人。

中青年健康管理需求升级

30-45岁人群工作压力大，亚健康比例超76%（《中国健康管理蓝皮书》），平安健康“亚健康管理保险”结合体检、在线问诊服务，年销量突破50万份。

下沉市场保障缺口显著

县域及农村地区基本医保报销比例不足60%，众安保险“普惠e生保”针对县域人群设计低免赔额方案，上线半年参保人数达300万。

理赔条件规定

老年群体健康保障需求分析

针对60岁以上人群，可参考平安健康“颐年卡”产品，覆盖慢性病管理、住院津贴，2023年该类产品市场覆盖率达32%。

中青年家庭医疗风险规划

30-45岁家庭支柱，如泰康“爱家保”产品，包含重疾+子女医疗责任，2024年投保用户中78%为已婚育人群。

理赔条件规定

特定职业健康风险保障

针对高压行业，如外卖骑手，众安保险推出“骑士守护计划”，含意外险+职业疾病门诊报销，日均投保量超5000单。

少儿健康成长保障

针对0-18岁群体，平安“少儿守护星”涵盖疫苗接种异常、白血病等专项保障，2023年理赔案例中62

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