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颅脑疾病个案护理

一、病例介绍

患者张某，男性，56岁，因突发剧烈头痛伴呕吐2小时于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片控制血压，但依从性不佳。入院时查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。头颅CT检查提示右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

二、护理评估

（一）生理评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估，患者睁眼反应2分（疼痛刺激睁眼），语言反应3分（只能说出不恰当的单字），运动反应4分（疼痛刺激能定位），总分为9分，提示中度意识障碍。

生命体征：血压波动在150-170/90-100mmHg之间，心率偏快，呼吸平稳，体温正常。

神经系统体征：右侧肢体肌力下降，肌张力增高，腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。

其他：患者呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物质，提示无消化道出血。

（二）心理社会评估

患者家属对疾病预后感到担忧，经济压力较大，患者本人因突发疾病导致生活自理能力下降，出现焦虑、恐惧情绪。

三、护理诊断

急性意识障碍：与脑出血导致脑组织受压、脑水肿有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、生活自理能力下降有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

有窒息的危险：与呕吐、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关。

四、护理措施

（一）病情观察

意识状态：每30分钟观察一次患者意识状态，记录GCS评分，若评分下降，提示病情加重，及时报告医生。

生命体征：密切监测血压、心率、呼吸、体温变化，每小时测量一次，若血压超过180/110mmHg，遵医嘱使用降压药物。

瞳孔变化：观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，若出现瞳孔不等大、对光反射消失，提示脑疝形成，立即报告医生并做好抢救准备。

肢体活动情况：观察右侧肢体肌力、肌张力变化，记录24小时出入量，评估脱水效果。

（二）体位护理

患者绝对卧床休息，床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

定时翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重脑出血。

保持肢体功能位，右侧肢体给予软枕垫起，防止足下垂、关节僵硬。

（三）呼吸道管理

保持呼吸道通畅，及时清除口腔及鼻腔分泌物，防止窒息。

给予氧气吸入，氧流量2-3L/min，改善脑组织缺氧。

若患者出现呕吐，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

（四）饮食护理

患者意识障碍期间，给予鼻饲流质饮食，如牛奶、米汤、菜汤等，保证营养供给。

鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲速度不宜过快，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。

意识清醒后，逐渐过渡到半流质饮食、软食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，避免辛辣刺激性食物。

（五）用药护理

脱水药物：遵医嘱使用甘露醇、呋塞米等脱水药物，快速静脉滴注，观察药物疗效及不良反应，如尿量、电解质变化等。

降压药物：根据血压情况调整降压药物剂量，避免血压骤降，导致脑供血不足。

止血药物：如氨甲环酸等，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血等。

（六）心理护理

关心、安慰患者及家属，鼓励家属多与患者沟通，给予心理支持。

向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施，增强其信心。

鼓励患者积极配合治疗，参与康复训练，提高生活自理能力。

（七）康复护理

病情稳定后，指导患者进行肢体功能锻炼，如被动运动、主动运动等，促进肢体功能恢复。

协助患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高生活自理能力。

定期评估康复效果，调整康复训练计划。

（八）皮肤护理

保持皮肤清洁干燥，定时翻身，按摩受压部位，预防压疮。

使用气垫床，减轻局部压力。

五、效果评价

经过两周的治疗与护理，患者意识状态明显改善，GCS评分提高至13分，右侧肢体肌力恢复至4级，能够在他人协助下进行简单的日常生活活动，焦虑情绪减轻，未发生压疮、窒息等并发症。患者及家属对护理工作满意，能够积极配合治疗与康复训练。

六、出院指导

用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药，定期监测血压、血糖、血脂等指标。

饮食指导：继续给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，戒烟限酒，避免暴饮暴食。

康复训练：坚持进行肢体功能锻炼，循序渐进，避免过度劳累。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅CT、肝肾功能等，如有不适及时就诊。

心理调节：保持心情舒畅，避免情绪激动，积极面对疾病，提高生活质量。