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工伤一次性赔偿协议书范本

甲方（用人单位）：

名称：__________

法定代表人（或负责人）：_______

地址：____________

联系方式：____________

乙方（受伤职工）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号码：____________

住址：____________

联系方式：____________

鉴于乙方在甲方工作期间不幸发生工伤事故，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方工伤一次性赔偿事宜达成如下协议：

一、工伤认定

1.1乙方于____年__月__日在甲方工作期间，发生了工伤事故。

1.2甲方在事故发生后及时将乙方送至医疗机构进行救治，并依法为乙方申请了工伤认定。

1.3经____（工伤认定部门）认定为工伤，认定结论编号为：____。

二、赔偿项目及标准

2.1甲方同意按照以下项目和标准向乙方支付一次性赔偿：

（1）一次性医疗补助金：人民币____元；

（2）一次性伤残补助金：人民币____元；

（3）一次性工伤医疗费：人民币____元；

（4）一次性伤残就业补助金：人民币____元；

（5）一次性工伤护理费：人民币____元；

（6）其他赔偿费用：人民币____元。

2.2上述赔偿费用共计人民币____元（大写：____元整），甲方同意在协议签订后__个工作日内一次性支付给乙方。

三、赔偿款的支付方式

3.1甲方同意以银行转账方式将赔偿款支付给乙方。乙方指定以下银行账户为收款账户：

户名：____

账号：____

开户行：____

3.2乙方收到赔偿款后，应出具收据，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。

四、协议的效力

4.1本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

4.2本协议具有法律效力，对甲乙双方均具有约束力。

4.3本协议的签订，不影响乙方依法享受国家规定的其他工伤保险待遇。

五、争议解决

5.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

5.2凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，首先应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1乙方承诺在签订本协议后，不再就本次工伤事故向甲方提出任何索赔要求。

6.2甲方承诺在赔偿款支付完毕后，不再就本次工伤事故向乙方主张任何权利。

6.3本协议的签订，不意味着甲方对本次工伤事故存在过错，双方对此予以明确。

甲方（用人单位）：____________

乙方（受伤职工）：____________

签订日期：____年__月__日