个人信息保护授权委托书模板.docxVIP

在现代社会经济活动中，个人信息的合理使用与保护日益重要。当我们因特定事务需要委托他人代为处理涉及自身个人信息的相关事宜时，一份规范的个人信息保护授权委托书，不仅能清晰界定委托双方的权利与义务，更能为个人信息安全增添一份保障。以下提供一份实用的模板，供您根据具体情况进行调整和使用。

个人信息保护授权委托书（模板）

委托人（以下简称“委托人”）：

姓名：________________________

证件类型：____________________（如：居民身份证/护照等）

证件号码：____________________

联系电话：____________________

联系地址：____________________

受托人（以下简称“受托人”）：

姓名/名称：____________________

证件类型/统一社会信用代码：____________________

证件号码/代码：____________________

联系电话：____________________

联系地址/注册地址：____________________

（若受托人为机构，还需填写经办人信息：姓名：________，证件类型：________，证件号码：________，联系电话：________）

一、委托事项

委托人兹自愿委托受托人在下列范围内代为处理与委托人相关的个人信息：

1.个人信息范围：包括但不限于委托人的[请在此具体列明需授权处理的个人信息类别，例如：姓名、身份证号码、联系方式（电话、电子邮箱、通讯地址）、银行账户信息、征信信息、医疗健康信息、行程信息、消费记录、网络行为信息等。请根据实际情况明确、具体地列出，避免模糊表述]。

2.处理目的：受托人仅可为办理[请在此详细说明委托处理个人信息的具体目的，例如：代为办理XX银行账户的开立/注销/查询事宜、代为处理XX保险理赔事宜、代为办理XX房产过户相关手续、代为参与XX项目的信息申报等]之目的处理上述个人信息。

3.处理方式：受托人可采取的处理方式包括但不限于[请在此列明处理方式，例如：收集、存储、使用、加工、传输、提供给相关第三方（请注明第三方的具体名称或类型及提供目的）、查询、复制、核对、提交等]。

二、委托权限

受托人在本委托书第一条约定的委托事项范围内，有权代为行使委托人就该等个人信息所享有的处理权限。此权限为[□一般授权/□特别授权]。（请根据实际情况勾选或修改，如为特别授权，可进一步列明具体权限内容）

三、委托期限

本委托书的有效期限自委托人签署之日起至[请选择以下任一方式或自行约定：□年月日止/□上述委托事项办理完毕之日止/□（其他双方约定的期限）]。

四、双方的权利与义务

1.委托人的权利与义务：

*委托人有权知悉受托人处理其个人信息的情况，并对受托人处理行为进行必要的监督。

*委托人应向受托人提供必要的协助，并确保其向受托人提供的与委托事项相关的信息真实、准确、完整。

*委托人应清楚了解本委托可能带来的个人信息泄露等风险，并自愿承担相应风险。

2.受托人的权利与义务：

*受托人应严格按照本委托书约定的范围、目的和方式处理委托人的个人信息，不得超出授权范围或违反约定目的处理。

*受托人应对其处理行为负责，并采取合理的安全措施保护委托人的个人信息，防止信息泄露、丢失或被篡改。

*受托人不得将处理权限转让或委托给本委托书明确约定以外的第三方，除非事先获得委托人的书面同意。

*受托人在处理完毕委托事项后，应根据委托人要求或法律法规规定，对其持有的委托人个人信息进行删除或匿名化处理，或返还给委托人（纸质材料应返还，电子版可应要求删除），法律法规另有规定的除外。

*受托人应根据委托人的要求，及时反馈个人信息处理的进展情况。

五、特别约定

（可在此处填写双方认为需要补充的其他约定事项，如：受托人处理个人信息是否需要另行取得委托人的口头或书面确认；委托事项涉及的费用承担问题；等。如无特别约定，此条可删除或填写“无”。）

六、保密义务

受托人及其工作人员应对在处理委托事项过程中知悉的委托人的个人信息承担严格的保密义务，未经委托人书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定或为履行本委托所必需的除外。此保密义务在本委托书期限届满后仍然有效。

七、法律责任

若受托人违反本委托书的约定处理委托人个人信息，给委托人造成损害的，委托人有权要求受托人承担相应的法律责任，包括但不限于赔偿损失。

八、争议解决

因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[□委托人所在地/□受托人所在地/□合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。（请