典型康复辅助器具评估适配方案.pdfVIP

轮椅车评估适配表

档案编号：共3页第1页

姓名身份证或残疾证号

身体尺寸量测：身高约厘米，体重约千克

1腘间角度：4臀至膝窝长：7肩高：10肩宽：

2膝关节角度：5膝窝高：8头高：11上臂长：

3臀宽：6肩胛下角高：9胸宽：其它：

良好双手扶持尚可维持平衡双手扶持难以维持平衡

坐姿平衡

在未扶持情况下，身体明显倾倒○左侧○右侧○前方○后方

骨盆坐姿时骨盆经常：向前滑动向后滑动向右滑动向左滑动

脊柱正常或无明显变形脊柱侧弯可调整部分可调整完全固定变形

身头部控制正常偶可维持头部正中位置但控制不佳或耐力不足完全无法控制

体

功肩部正常后缩前突

能髋部正常内收外展风吹式变形其它

评

膝部正常弯曲变形伸直变形

估

踝部正常外翻变形跖屈变形

其它挛缩部位：对坐姿摆位的影响：

认知能力正常尚可差视知觉能力正常尚可差

判断能力正常错乱或迟钝情绪控制正常尚可差

未发生过去有目前有：部位：尺寸：厘米×厘米

分级：

压疮

Ⅰ(皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)Ⅱ(皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层)

Ⅲ(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)Ⅳ(深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)

使用者护理者

1）启动/松开刹车：可否迟缓或困难

2）在平地及坡面上执行前进、后退、转向及停止：可否迟缓或困难

操作技能3）自行开门并安全通过：可否

4）于较窄的通道中稳定向前推行5米：可否

5）进出卫生间或马桶、床铺间的转位：可否迟缓或困难

6）上下10厘米的台阶：可否不安全或困难

评估人：日期：

轮椅车评估适配表（续）

档案编号：共3页第2页

姓名身份证或残疾证号

普通钢制轮椅车

铝合金或其它轻型材质轮椅车：○扶手及踏板可旋开或拆卸○扶手及踏板无法旋开或拆卸座椅不

类型需附加姿势变换功能可斜躺型空中倾倒型站立型升降座面型

骨架形式：固定式折合式后轮轴心：标准前置后置

手推圈：金属推圈塑料推圈加装梅花轮披覆橡胶增加摩擦力

座材质：一般帆布有硬式底板泡棉气垫流体凝胶半固态凝胶复合材料其它

垫座垫总厚度