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    健康教育处方模板

    基层医疗卫生机构名称

    健康教育处方（存根）

    姓名：性别：年龄：电话：诊断疾病：

    病情概况及健康教育需求评估：

    注：重点目标优先考虑。

    ———————————————————————————

    基层医疗卫生机构名称

    健康教育处方

    姓名：诊断疾病：

    主要症状：

    主要健康危险因素：

    健康教育需求评估：

    健康指导建议（请关注☑条目）：

    □指导建议1

    □指导建议2

    □指导建议3

    其他指导建议：

    1.

    2.

    医生签章：日期：

    注：

    1.本处方需配合医疗处方使用，根据患者病情提供健康指导；

    2.健康教育团队联系方式：

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