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康复辅助器具评估适配基础信息表

档案编号：

姓名性别男女

民族年龄

身份证号残疾证号

视力肢体听力精神

残疾类别残疾等级一级二级三级四级

基本资料智力言语其他：__________

教育状况未受教育学前小学中学大学其它

联系地址

联系电话电子邮箱

监护人姓名联系电话

个人所得家庭供养不定期社会救助低收入家庭

生活来源

享受最低生活保障（城市）享受五保供养（农村）

伤残原因外伤疾病先天异常药物其它

肢体：移动困难自理困难其它

视力：自理困难交流（看、阅读）困难其它

行为能力听力言语：交流（听、说）困难人际交往困难其它

智力精神：人际交往困难社区生活困难其它

日常活动：独立完成部分协助完全协助其它

生活环境

使用目的：日常生活就学就业医疗休闲与运动其它意愿：

康复辅助器具

需求信息使用环境：家居社区学校一般路面工作场所其它

使用性质：暂时性永久性

无有名称：目前已使用：年。

已损坏无法修复，需更新。

目前使用康复规格或功能不符使用者现在的需求，需更换。

辅助器具情况

适合继续使用，但需要另购置一件，用于。

部分零件损坏或需要调整，可进行修复或调整。

符合使用者现在的使用需求。

建议适配结果

建议适配类型：名称：

评估人：日期：