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完整版医院感染管理制度

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，需建立覆盖全流程、多维度的防控体系。医院感染管理委员会由院长担任主任委员，成员包括分管副院长、感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、手术室、ICU、新生儿科、供应室等科室负责人，每季度召开工作会议，审议感染管理工作计划、分析感染监测数据、解决重点难点问题。感染管理科作为常设执行机构，配备至少2名具有中级以上职称的专职人员，负责日常监测、技术指导与质量控制；临床科室设立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师（护师）组成，落实本科室感染防控措施。医院需将感染管理纳入医疗质量管理考核体系，与科室绩效、个人职称晋升挂钩，对发生重大感染事件的科室及责任人实行一票否决制。

手卫生管理执行两前三后原则，即接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后必须执行手卫生。临床科室每个诊疗单元配置非手触式水龙头、洗手液（含酒精速干手消毒剂或抗菌洗手液）、干手设施，ICU、手术室、新生儿科等重点部门每床配备手消毒剂。手卫生依从性监测采用现场观察与信息化追溯相结合的方式，每月随机抽查各科室手卫生执行情况，手卫生正确率纳入科室感控考核指标，对未达标的科室进行专项整改。医务人员手卫生知识培训每半年开展1次，新入职人员须通过手卫生操作考核方可上岗。

消毒灭菌管理实行分类处理制度，根据医疗器械污染程度分为高度危险物品（手术器械、穿刺针、植入物等）、中度危险物品（胃镜、呼吸机管路、体温计等）、低度危险物品（床栏、床头柜、听诊器等）。高度危险物品必须采用灭菌处理，首选压力蒸汽灭菌，植入物灭菌必须每批次进行生物监测并达标；中度危险物品采用高水平消毒，如2%戊二醛浸泡30分钟或过氧乙酸擦拭；低度危险物品采用中水平或低水平消毒，可选用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭或紫外线照射。消毒灭菌效果监测按规定频次执行：压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，每锅进行物理监测和化学监测；使用中的消毒剂每季度进行生物监测，浓度每日监测并记录；紫外线灯管每半年监测强度，使用时间超过1000小时必须更换。

隔离防控遵循标准预防+额外预防原则，标准预防要求所有医务人员在接触患者时必须佩戴医用外科口罩、工作帽，根据操作风险佩戴手套、护目镜或防护面屏，进行气管切开、吸痰等高危操作时需穿防护服。对确诊或疑似传染病患者，根据传播途径实施额外预防措施：空气传播疾病（肺结核、水痘等）患者安置在负压病房，医务人员佩戴N95口罩；飞沫传播疾病（流感、流脑等）患者安置在单间或同种病原同室隔离，医务人员佩戴医用外科口罩；接触传播疾病（MRSA、VRE、多重耐药菌感染等）患者实施接触隔离，床头悬挂蓝色隔离标识，诊疗用品专人专用，护理此类患者后必须进行手卫生并更换手套。隔离患者使用后的医疗器械需双重消毒，用后立即用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭，再按常规流程处理。

重点部门感染管理实施差异化防控策略。手术室严格执行洁净手术部标准，I类切口手术间空气洁净度达到百级，术前30分钟开启净化系统，术中保持正压通气，手术人员进出手术室需严格执行更衣流程。手术器械采用闭合式包装，灭菌有效期按包装材料区分：棉布包装有效期7天，无纺布包装6个月，纸塑包装6个月。ICU实行一患一巾一消毒制度，床单位每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭2次，呼吸机管路每周更换1次，冷凝水及时倾倒并消毒接口。多重耐药菌感染患者采取单间隔离，病历夹标注多重耐药菌标识，抗菌药物使用需经微生物检验结果指导。新生儿科暖箱每日用清水擦拭，每周彻底消毒1次，箱内湿度保持55%-65%，温度根据患儿体重调节（体重1500g者34-36℃，1500-2500g者32-34℃）。配奶间严格区分清洁区与污染区，奶瓶采用压力蒸汽灭菌，奶液现配现用，剩余奶液不得超过2小时。

医疗废物管理严格执行分类收集制度，感染性废物（使用后的注射器、敷料、引流液等）放入黄色医疗废物袋，损伤性废物（针头、刀片等）放入防刺穿利器盒，病理性废物（手术切除组织、胎盘等）单独存放并标注，药物性废物（过期药品、疫苗等）由药剂科统一回收。医疗废物袋必须扎紧封口，贴中文标签注明产生科室、日期、类别，利器盒装满3/4时必须封口。医疗废物暂时贮存点设有明显警示标识，配备防渗漏、防鼠、防蚊蝇设施，废物在院内停留时间不超过48小时，由有资质的医疗废物处置单位每日清运。科室医疗废物登记本需详细记录废物类别、重量、转运时间及接收人签名，登记资料保存3年。

医院感染监测实行主动监测与被动报告相结合，临床科室医务人员发现医院感染病例（入院48小时后发生的感染，或出院后30天内发生的与本次住院相关的感染）须在24小时内通过医院信息系统填报《医院感染病例报告卡》，感染管理科对报告病例进行审核，每月汇总分析感染率、感