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医疗机构服务协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构名称]，住所地：[地址]，法定代表人：[姓名]，联系电话：[电话号码]。

乙方（患者）：[患者姓名]，性别：[性别]，身份证号码：[身份证号码]，联系方式：[电话号码]。

一、协议背景

甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方在甲方医疗机构接受医疗服务事宜，达成如下协议。

二、服务内容

1.甲方为乙方提供医疗服务，包括但不限于门诊、住院、手术、检查、治疗等。

2.甲方应按照国家有关法律法规、诊疗规范和医疗技术标准，为乙方提供安全、有效的医疗服务。

3.甲方应根据乙方的病情，制定合理的诊疗方案，并告知乙方及其家属。

4.甲方应尊重乙方的知情同意权，在手术、特殊检查、特殊治疗等环节，取得乙方及其家属的书面同意。

三、服务费用

1.乙方在甲方接受医疗服务所发生的费用，按照国家规定的收费标准执行。

2.甲方应向乙方提供详细的费用清单，包括但不限于药品、检查、治疗等项目。

3.乙方应按时足额支付医疗费用，逾期未支付的，甲方有权采取必要措施。

四、保密与隐私

1.甲方应严格保密乙方的个人隐私信息，不得泄露给任何第三方。

2.乙方有权要求甲方对其病情、治疗信息等进行保密。

五、违约责任

1.甲方违反本协议约定，未按标准提供医疗服务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

2.乙方未按时足额支付医疗费用，给甲方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

3.任何一方违反本协议约定，导致协议解除的，应承担相应的违约责任。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、协议期限

本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方完成全部治疗或协议解除之日止。

八、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（医疗机构）：________________

乙方（患者）：________________

签订日期：________________