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门静脉高压个案护理

一、门静脉高压的病因与病理生理机制

门静脉高压是指门静脉系统压力持续升高（正常门静脉压力为5-10mmHg，高压时≥12mmHg），导致门静脉系统血流受阻、血液淤滞的临床综合征。其病因可分为肝内型、肝外型和特发型三类，其中肝内型占比超90%，最常见病因是肝硬化（如乙肝肝硬化、酒精性肝硬化）。

（一）核心病因分类

肝内型：

窦前性：如血吸虫病性肝硬化（虫卵沉积于汇管区，压迫门静脉分支）、先天性肝纤维化。

窦性/窦后性：如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化（肝细胞坏死→肝小叶结构破坏→肝窦狭窄/闭塞→门静脉血流阻力增加）。

肝外型：

门静脉血栓形成、门静脉海绵样变（门静脉主干或分支阻塞后，侧支循环代偿性扩张）。

肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征，肝静脉回流受阻→肝窦压力升高→门静脉高压）。

特发型：少见，病因不明，多见于儿童或青少年。

（二）病理生理关键环节

门静脉高压的核心病理生理改变是门静脉系统阻力增加和高动力循环状态：

阻力增加：肝内纤维化、肝细胞再生结节压迫肝窦和门静脉分支，导致门静脉血流“出路受阻”。

高动力循环：机体代偿性释放血管扩张物质（如一氧化氮），使内脏血管床扩张，门静脉血流量增加，进一步加重高压状态。

两者共同作用下，门静脉系统与体循环之间的侧支循环开放（如食管胃底静脉曲张、痔静脉曲张、腹壁静脉曲张），成为后续出血、腹水等并发症的基础。

二、门静脉高压的临床表现

门静脉高压的临床表现以门静脉高压本身症状和原发病症状为主，核心表现可概括为“脾大、侧支循环开放、腹水”（称“门静脉高压三联征”），具体如下：

（一）门静脉高压相关症状

脾大与脾功能亢进：

脾大：脾脏因门静脉血流淤滞而充血肿大，肋下可触及，严重时达脐下。

脾功能亢进：肿大的脾脏破坏过多血细胞，导致全血细胞减少（白细胞＜3×10?/L、血小板＜100×10?/L、血红蛋白降低），患者易出现乏力、牙龈出血、皮肤瘀斑等。

侧支循环开放的典型表现：

食管胃底静脉曲张：最危险的侧支循环，曲张静脉壁薄、压力高，易因进食粗糙食物、腹压增加（如咳嗽、呕吐）破裂，引发上消化道大出血（表现为呕血、黑便、休克）。

腹壁静脉曲张：腹壁静脉扩张、迂曲，呈“海蛇头”样改变（脐周静脉向四周放射），是门静脉高压的特征性体征。

痔静脉曲张：形成内痔或混合痔，可导致便血，但出血量通常少于食管胃底静脉曲张破裂。

腹水：

门静脉高压导致肝窦压力升高，液体漏入腹腔；同时肝硬化时白蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，进一步加重腹水。患者表现为腹胀、腹部膨隆、移动性浊音阳性，严重时可伴呼吸困难（膈肌上抬）。

（二）原发病与并发症表现

肝硬化相关：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、肝区隐痛、肝功能异常（如转氨酶升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长）。

并发症：上消化道大出血（最紧急）、肝性脑病（血氨升高→意识障碍）、自发性细菌性腹膜炎（腹水感染→发热、腹痛）、肝肾综合征（肾功能恶化→少尿、无尿）。

三、门静脉高压的护理评估

护理评估需围绕患者病情严重程度、并发症风险、心理状态展开，为制定护理计划提供依据。

（一）健康史评估

既往史：询问是否有肝炎（乙肝、丙肝）、酒精性肝病、血吸虫病病史；是否有门静脉血栓、腹部手术史。

现病史：

症状出现时间：如腹水出现的早晚、腹胀程度变化；是否有呕血、黑便（需询问出血量、颜色、频率）。

治疗史：是否接受过胃镜下静脉曲张套扎、脾切除、TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）等治疗。

生活习惯：长期饮酒史（每日饮酒量、饮酒年限）、饮食偏好（是否喜食粗糙、坚硬食物）。

（二）身体评估

一般状况：意识状态（排除肝性脑病）、营养状况（体重、BMI、皮肤弹性）、生命体征（血压、心率需警惕出血性休克）。

腹部体征：

视诊：腹壁静脉曲张走向、腹部膨隆程度、脐部是否突出（脐疝）。

触诊：脾脏大小（肋下几横指）、肝脏大小（肝硬化晚期可缩小）、腹部压痛（排除腹膜炎）。

叩诊：移动性浊音（判断腹水多少，＞1000ml可叩出）、肝区叩痛。

听诊：肠鸣音（出血时可活跃）。

并发症体征：

食管胃底静脉曲张：无直接体征，但需警惕“先兆”（如恶心、上腹部不适）。

肝性脑病：扑翼样震颤、嗜睡、烦躁不安、定向力障碍。

（三）辅助检查评估

实验室检查：

血常规：血小板、白细胞降低（脾亢），血红蛋白降低（出血或贫血）。

肝功能：白蛋白＜30g/L提示低蛋白血症；胆红素升高提示黄疸；凝血酶原时间延长提示凝血功能障碍。

血氨：升高提示肝性脑病风险。

影像学检查：

腹部超声：明确脾大、腹水程度，门静脉主干直径（正常＜13mm，高压时＞15mm）。

胃镜：直接观察食管胃底静脉曲张程度（轻、中、重），是评估出血风险的“金标准”。

CT/MRI：进一步明确肝内结构、门静脉血栓、侧支循环情况。

（四）心理与社会评估

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