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关于开展医疗质量安全持续改进检查工作简报

为全面落实《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》等规范要求，切实提升医疗服务质量，防范安全风险，某三级综合医院于2023年8月至10月开展了为期3个月的医疗质量安全持续改进专项检查工作。本次检查以“问题导向、闭环管理、持续提升”为原则，覆盖门急诊、住院、手术、护理、院感、药事、医技及后勤保障全流程，通过现场督查、病历抽查、系统追溯、人员访谈等方式，累计发现问题127项，完成整改113项，限期整改14项，推动医疗质量安全管理水平实现阶段性提升。

一、检查组织与实施

（一）强化组织领导。成立由院长任组长、分管医疗/护理/院感的3名副院长任副组长，医务部、护理部、院感科、质控办、药学部、设备科、信息中心等12个职能部门负责人为成员的专项检查领导小组，下设临床组、护理组、院感组、药事组、医技组、后勤组6个专项检查组，明确各组职责分工与检查标准。制定《医疗质量安全持续改进检查方案》，细化22项一级指标、89项二级指标，配套《病历质量评分表》《手术安全核查评价标准》《医院感染防控现场检查表》等11类检查工具，确保检查有章可循。

（二）分层推进实施。检查分为三个阶段：8月为自查整改阶段，各科室对照标准开展全面自查，形成问题清单并完成初步整改；9月为交叉检查阶段，由职能部门牵头，组织临床科室质控员、护士长等30人组成交叉检查组，通过“科室互查+职能部门抽查”方式，覆盖全院42个临床科室、15个医技科室及门急诊区域；10月为重点督导阶段，针对交叉检查中发现的共性问题、高风险环节开展“回头看”，联合信息部门调取HIS、LIS、手术麻醉系统等数据进行追溯验证，确保问题整改到位。

二、检查重点内容与发现问题

（一）临床医疗质量。重点检查病历书写规范、核心制度执行、急危重症救治能力三大模块。通过抽查2023年7-9月归档病历520份（其中手术病历186份、危重症病历124份），发现问题37项：一是病历书写问题占比48.6%，主要表现为部分年轻医师首次病程记录分析不深入（如2例肺炎患者未记录病原体鉴别诊断）、上级医师查房记录滞后（7份病历48小时内无副主任以上医师查房记录）、手术记录中“手术步骤”描述简略（3例腹腔镜胆囊切除术未记录胆囊三角解剖细节）；二是核心制度落实存在薄弱环节，3例非计划再次手术未及时上报医务部，2例多学科会诊（MDT）未在病历中体现讨论结论，1例危急值（血钾6.8mmol/L）从检验报告到临床处理间隔42分钟（标准≤30分钟）；三是急危重症救治能力待提升，抽查的10个科室中，3个科室对脓毒症早期识别流程掌握不熟练（如未规范使用SOFA评分），2个科室急救药品（肾上腺素、胺碘酮）有效期标识模糊，1个科室除颤仪电池电量不足（仅60%）。

（二）护理质量安全。围绕护理文书规范、分级护理落实、急救物品管理开展检查。抽查护理记录310份，现场核查病房45间次，发现问题29项：护理文书方面，8份护理记录与医嘱时间不匹配（如某患者10:00执行静脉注射，护理记录填写为10:30），5份压疮评估表未动态更新（某髋部骨折患者入院时Braden评分12分，术后3天未复评）；分级护理执行中，4例一级护理患者未按要求每小时巡视（监控显示间隔1.5-2小时），2例二级护理患者未落实“每2小时协助翻身”（家属反映需自行呼叫护士）；急救物品管理方面，3间病房的吸痰器管道有污渍（未按规范每日消毒），2个抢救车药品顺序与《抢救药品目录》不符（影响取药效率），1个科室的简易呼吸器面罩老化（气密性测试不合格）。

（三）医院感染防控。聚焦手卫生、消毒隔离、医疗废物管理三大关键环节。通过现场观察医务人员操作120人次，采样监测物体表面、医务人员手等环境样本80份，检查医疗废物暂存点15次，发现问题25项：手卫生依从性总体为82%（目标≥90%），其中门诊医生（75%）、后勤人员（70%）依从性较低，部分医务人员存在“接触患者后未洗手直接开电子病历”“接触污染物品后仅清水冲洗未用速干手消”等问题；消毒隔离方面，2间治疗室紫外线灯强度不足（检测值70μW/cm2，标准≥90μW/cm2），3个内镜清洗槽酶洗时间不足（仅2分钟，标准≥5分钟），1间口腔科手机消毒记录缺失（近1周未登记）；医疗废物管理中，4个科室存在“感染性废物与病理性废物混装”（如手术切除组织放入黄色垃圾袋），2个科室医疗废物交接登记本漏填“重量”“交接时间”，1个科室暂存点未做到“日产日清”（存放超过24小时）。

（四）药事与合理用药。重点核查处方/医嘱规范性、特殊药品管理、临床药学服务。抽查门诊处方1200张、住院医嘱800份，检查药房2次、病房药柜15间次，发现问题18项：处方/医嘱方面，12张处方存在“诊断与用药不符”（如普通感冒开具抗生素），8份住