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脑疝的临床护理措施

一、脑疝的定义与病因

（一）定义

脑疝是指在颅内压增高的情况下，脑组织通过颅内的生理性或病理性间隙向压力较低的部位移位，压迫脑干、血管和神经等重要结构，从而引起一系列严重临床综合征的疾病状态。其本质是颅内压力失衡导致的脑组织空间移位，若不及时干预，可迅速进展为呼吸循环衰竭，是神经外科患者死亡的主要原因之一。

（二）病因

脑疝的核心诱因是颅内压（ICP）持续增高，常见病因可分为以下几类：

颅内占位性病变

颅内血肿：如硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿（颅脑外伤最常见）。

颅内肿瘤：胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等体积增大压迫周围组织。

脓肿或囊肿：颅内感染（如细菌性脓肿）或先天性囊肿（如蛛网膜囊肿）逐渐增大。

脑组织体积增加

脑水肿：颅脑损伤、脑卒中（脑出血/脑梗死）、中毒、感染等导致脑组织细胞内/细胞外液增多。

颅内感染：脑炎、脑膜炎等炎症反应导致脑组织充血、水肿。

脑脊液循环障碍

梗阻性脑积水：肿瘤、血肿压迫中脑导水管、第四脑室等脑脊液循环通路，导致脑脊液蓄积。

交通性脑积水：脑脊液吸收障碍（如蛛网膜下腔出血后粘连）或分泌过多。

其他因素

颅脑外伤：直接暴力导致脑组织损伤、出血，继发颅内压增高。

医源性因素：如术中脑组织牵拉过度、术后颅内出血等。

二、脑疝的临床表现

脑疝的临床表现与疝出部位、受压结构及进展速度密切相关，临床以小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）最常见，两者表现存在显著差异：

类型

早期表现

中期表现

晚期表现（濒危期）

小脑幕切迹疝

1.颅内压增高：头痛剧烈、呕吐（喷射性）、烦躁不安

2.瞳孔变化：患侧瞳孔先缩小（动眼神经受刺激），后逐渐散大（动眼神经麻痹），对光反射迟钝→消失

3.运动障碍：对侧肢体肌力下降、肌张力增高、病理征阳性

1.意识障碍：嗜睡→浅昏迷→深昏迷

2.瞳孔：患侧瞳孔完全散大，对侧瞳孔开始散大

3.生命体征紊乱：血压升高、脉搏慢而有力、呼吸深慢（库欣反应）

1.深度昏迷，对疼痛刺激无反应

2.双侧瞳孔散大固定

3.呼吸循环衰竭：呼吸浅快→不规则→停止，血压骤降，心跳停止

枕骨大孔疝

1.颅内压增高：剧烈头痛、颈枕部疼痛（颈部肌肉强直）

2.呼吸改变：早期可出现呼吸节律紊乱（如呼吸暂停、潮式呼吸）

3.意识障碍：进展缓慢时意识可保持清醒，仅表现为烦躁

1.瞳孔变化：双侧瞳孔先缩小后散大（晚期）

2.运动障碍：四肢肌张力降低、病理征阳性

3.生命体征：血压升高、脉搏缓慢

1.突然呼吸停止（最典型表现）

2.深度昏迷，双侧瞳孔散大固定

3.心跳骤停（呼吸停止后数分钟内发生）

注：小脑幕切迹疝因压迫中脑动眼神经，瞳孔变化具有**“患侧先散大”的特征；而枕骨大孔疝直接压迫延髓呼吸中枢，常“呼吸骤停先于意识障碍”**，进展更凶险。

三、脑疝的护理评估

护理评估是及时识别脑疝的关键，需从紧急评估和系统评估两方面入手：

（一）紧急评估（“ABCDE”原则）

A（气道）：观察是否有舌后坠、呕吐物堵塞气道，评估呼吸频率、节律（如潮式呼吸、叹息样呼吸提示脑疝进展）。

B（呼吸）：监测血氧饱和度（SpO?），若SpO?＜90%提示缺氧，需立即吸氧或气管插管。

C（循环）：测量血压、心率，判断是否存在库欣反应（血压↑、心率↓）。

D（意识）：用格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识状态：

GCS评分=睁眼反应（4分）+语言反应（5分）+运动反应（6分），总分15分（正常），≤8分提示昏迷，≤3分提示濒死状态。

E（暴露）：快速检查头部是否有外伤、手术切口渗血，颈部是否强直，四肢活动是否对称。

（二）系统评估

神经系统评估

瞳孔：每15~30分钟观察一次，记录瞳孔大小（正常2~5mm）、形状、对光反射（直接/间接）。

肌力与肌张力：检查四肢肌力（0~5级）、肌张力（是否增高/降低），病理征（如巴宾斯基征）是否阳性。

脑膜刺激征：颈强直、克尼格征（Kernig征）、布鲁津斯基征（Brudzinski征）是否阳性（提示颅内感染或蛛网膜下腔出血）。

生命体征监测

持续心电监护：重点监测血压（警惕“两慢一高”：心率慢、呼吸慢、血压高）、心率、呼吸、体温（高热提示感染或中枢性高热）。

颅内压监测：若患者行有创ICP监测，需维持ICP＜20mmHg（正常成人ICP为7~15mmHg），脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-ICP，需维持CPP＞60mmHg。

辅助检查评估

头颅CT/MRI：明确脑疝部位、病因（如血肿、肿瘤）及脑水肿程度。

实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染）、血生化（电解质紊乱如低钠血症可加重脑水肿）、凝血功能（评估出血风险）。

四、脑疝的护理措施

脑疝的护理核心是快速降低颅内压、维持脑灌注、保护神经功能，需分阶段实施急救与系统护理：

（一）