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个人医德医风自查问题清单及整改措施一览表

一、服务意识与沟通能力方面

（一）存在问题

1.患者需求响应及时性不足。日常门诊中，对老年患者、行动不便患者的辅助需求关注不够，如未主动协助取药、引导检查路线，需患者反复询问才提供帮助；急诊值班时，对非本科室急危患者的初步安抚和信息转接存在延迟，曾出现患者因等待引导而情绪急躁的情况。

2.医患沟通深度与方式待优化。部分慢性病患者需长期管理，沟通时倾向于聚焦疾病指标（如血糖、血压数值），对患者心理状态、生活习惯（如饮食依从性、运动频率）的主动询问不足，导致健康指导针对性弱；面对文化程度较低的患者，解释医学术语时未及时转换通俗语言，曾有患者反馈“医生说的话没听懂，不敢随便用药”。

3.人文关怀细节缺失。对住院患者的个性化需求关注不足，如未主动了解术后患者对病房温度、陪护安排的具体诉求；节假日值班时，对留院患者的情感支持较少，未通过简短问候缓解其孤独感；临终患者关怀中，更多聚焦症状控制，对患者及家属的心理疏导缺乏系统方法。

（二）整改措施

1.建立“首问负责+主动预判”服务机制。门诊设置“特殊患者服务岗”，每日安排1名医护轮值，主动识别老年、孕妇、残障等需帮助群体，提供检查引导、取药代排队等服务；急诊值班时，对非本科室急危患者，5分钟内完成基础生命体征记录并联系相关科室，同步进行情绪安抚（如“您的情况我们已联系专科医生，现在先帮您调整体位减轻不适”）。

2.推行“3W沟通法”（What-疾病是什么、Why-为什么这样治疗、How-具体怎么做）。针对慢性病患者，每次复诊预留5分钟询问生活细节（如“最近饮食中油盐控制得怎么样？有没有遇到难以坚持的情况？”），并结合患者文化水平调整表述（如将“空腹血糖”解释为“早上没吃饭时测的血糖”）；制作图文版《常用药物通俗指南》，重点标注禁忌事项（如“降压药漏服后不要加倍补服”），出院时发放并当面讲解。

3.细化人文关怀执行标准。住院部设立“患者需求日志”，责任护士每日记录患者个性化诉求（如“2床王奶奶怕冷，希望调高病房温度至26℃”），医生查房时优先回应；节假日值班时，开展“10分钟温馨对话”，主动询问患者“今天有没有特别想吃的东西？我们可以帮您联系食堂”；针对临终患者，参加医院“安宁疗护”专项培训，学习心理疏导技巧（如使用“我在这里陪着您”“您想和家人说些什么，我可以帮您记录”等共情语句），联合社工科定期开展家属情绪疏导会。

二、诊疗规范与质量控制方面

（一）存在问题

1.辅助检查合理性需强化。部分门诊患者因主诉“头痛”，未充分评估病史（如是否有长期高血压、近期是否外伤）即开具头颅CT，存在“撒网式检查”倾向；住院患者中，对重复检查（如入院3天内再次查血常规）的必要性论证不足，曾因未仔细核对外院1周内的有效检查结果而增加患者负担。

2.病历书写严谨性待提升。部分门诊病历记录过于简略，如“腹痛待查”未注明疼痛性质（绞痛/钝痛）、发作频率（持续/间歇）；住院病历中，对上级医师查房意见的记录存在“转述笼统”问题（如仅写“继续当前治疗”，未具体标注调整用药剂量或观察重点）；手术记录中，对术中突发情况（如出血点位置、止血方式）的描述不够详细，影响后续病例总结。

3.诊疗指南更新滞后。近年呼吸科哮喘治疗指南已更新“ICS/LABA单药维持+缓解治疗”方案，但个人仍习惯沿用“缓解期单用ICS”的旧方案；心血管科对“新型口服抗凝药在房颤患者中的分层应用”学习不深入，曾对1例CHA?DS?-VASc评分2分的患者，未充分评估出血风险即建议长期华法林治疗，未提及更适合的新型药物选项。

（二）整改措施

1.落实“检查分级评估”制度。门诊接诊时，严格执行“症状-体征-病史-初步判断-针对性检查”流程（如头痛患者先询问“是否有恶心呕吐？疼痛是一跳一跳的还是闷痛？”，再结合血压、神经系统查体结果决定是否行CT）；住院患者入院时，要求主管医生24小时内核查外院1周内的相关检查（如血常规、肝肾功能），若结果在有效期内且无病情变化，原则上不重复检查，特殊情况需在病历中注明“因病情进展需复查”并经上级医师确认。

2.执行“病历书写双核查”机制。门诊病历推行“症状六要素记录法”（部位、性质、程度、时间、诱因、伴随症状），如“腹痛：脐周阵发性绞痛，持续2小时，进食后加重，伴恶心未呕吐”；住院病历中，上级医师查房记录需具体到“王主任指示：患者高热不退，需加做血培养+药敏，头孢哌酮剂量增至3gq8h”；手术记录使用“结构化模板”，要求详细记录“术中出血约50ml，出血点位于肝右叶边缘，予电凝止血后无渗血”等关键信息，术后24小时内由手术组低年资医生交叉核查，科主任随机抽查。

3.建立“指南动态学