骨折门诊病历书写范文.docx

骨折门诊病历书写范文

患者女性，55岁，2024年3月12日14时30分步行就诊。

患者主述：右腕部肿痛、活动受限2小时。

现病史：患者自述今日上午10时在家中卫生间如厕后起身时，因地面未擦干湿滑，右足突然前滑，身体重心失衡，本能以右手撑地。即刻感右腕部剧烈锐痛，局部迅速肿胀，无法持物，尝试活动腕关节时疼痛加剧，无手指麻木及皮肤破损。家属发现后立即以冰袋（用毛巾包裹）局部冰敷，约30分钟后肿胀未明显缓解，疼痛仍持续，遂由家属陪同来院就诊。病程中无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸腹痛，无其他关节疼痛，未进食特殊食物或药物，未行其他处理。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否