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第二十二章

口腔种植和正畸联合治疗;种植修复前的正畸治疗

如果缺失牙长期得不到修复,可能出现对牙-合牙伸长,邻牙向缺牙区倾斜,占据部分缺牙间隙。多数牙缺失而长期未修复则可能导致更严重的后果,即稳定咬合关系的丧失。由于牙缺失时间过长给修复带来一定的困难,甚至无法修复。必须通过正畸的手段直立倾斜的邻牙、压低伸长的对牙-合牙,为修复提供足够的间隙量。病例一是一个很好的例证,如果拔除双侧下颌第三磨牙并切除第二磨牙远中根以后,单独使用一个近中根或近中根与第二前磨牙进行固定桥修复,难以承受咀嚼力。正确的方法应该是推第二磨牙近中根向后,缺隙处种植,联冠修复。

与传统的固定局部义齿和活动局部义齿相比,种植修复能够获得最佳的美观、咬合功能和生理效能,而且不损伤邻牙,在条件许可的情况下,种植修复是首选的修复手段。

种植修复前正畸的目的主要有三个方面:①在牙冠水平为种植修复创造足够的近远中和跟牙-合向间隙,以容纳基台和上部结构:②排齐牙根,使种植修复区域近远中的牙根互相平行或者稍微偏离种植区域,以便于种植体的植入,避免损伤邻牙牙根；③调整尖窝咬合关系,达到稳定的咬合。不同种植系统的种植体直径会有微小的差别,因此外科或修复医师应该根据所使用种植系统的型号告知正畸医师需要获得的间隙量。

种植修复前正畸治疗的原则

1.通常情况下,种植体的近远中至少应有15mm的骨支持。窄颈种植体直径一般在3.Omm左右,需要近远中最小间隙量6.Omm,而直径4.Omm的种植体所需要的间隙量为7.0mm。

2.同时考虑连接基台的直径和冠修复的空间,保证牙间软组织健康所需的最;小生理宽度。

3.为了避免损伤邻牙牙根,理想的正畸治疗应该调整种植区近远中的牙根,使其相对分开。由于间隙限制,多数情况下,下颌中切牙缺失或下颌侧切牙缺失的种植修复需严格控制适应证范围。

正畸与种植的时机

需要修复前正畸的患者,往往要待正畸治疗为缺牙区创造足够的间隙和良好的邻牙及对牙-合关系后才能进行种植体的植入。但是由于正畸治疗疗程较长,患者等待修复过程中的缺牙时间大大延长,影响美观和功能。为了尽量缩短疗程又不影响修复效果,可以在正畸治疗完成颌内间隙调整而进入精细调整咬合关系阶段时确定种植体的精确位置并植入种植体,待精细调整完成时种植体与骨的结合也已趋于成熟,拆除固定矫治器后即刻进行上部结构的修复。种植修复和正畸医师应进行良好的沟通,以确定种植修复的间隙量是否充足以及种植体植人的精确位置。

正畸治疗后的种植修复

正畸临床中也常见伴有先天或后天缺失牙的患者,此时单纯采用正畸治疗很难达到理想的治疗效果。尤其先天牙缺失的患者往往牙排列较稀疏,缺牙间隙不集中,覆牙-合加深,无法直接修复,而单纯正畸治疗直接关闭缺牙间隙又必然造成中线偏移或咬合不良。例如先天缺失单侧上颌侧切牙或下颌第二前磨牙的安式I类非减数治疗患者,选择种植支持的牙冠或固定局部义齿修复能够帮助正畸和修复医师解决两难处境。对于这类患者应在正畸治疗集中足够间隙后种植修复修复缺牙区,效果比正畸直接关闭余留间隙更理想。;牙缺失的原因

造成牙缺失的因素很多,表22-l列出正畸患者常见缺失牙的原因:

1.外伤牙缺失颌面部外伤往往造成牙缺失和牙槽嵴缺损,kaste及其同事对7707名6～50岁患者进行统计,发现25%的患者有明显的前牙外伤史,而且0.6%导致了外伤后的牙缺失。上颌中切牙位于最前突的位置,因此在外伤时被损伤的几率最大。出于功能和美观的考虑,上锁中切牙必须进行修复,但是外伤所造成的牙槽嵴缺损、长期缺牙区的骨吸收和患者的生长发育潜力是影响种植修复的重要因素。

牙槽嵴轻度缺损的缺牙区可采用同期骨移植或GBR技术。但当牙槽嵴缺损严重时,必须采取骨移植、邻近软组织瓣转移并延期进行种植修复的方法,因此应制定包括正畸排齐牙列在内的系统治疗方案。

2.阻生牙导萌不成功在全牙列中,除第三恒磨牙外恒尖牙最易发生阻生。上颌恒尖牙阻生的发生率达1.5%～2%,而且通常为双侧腾侧阻生,临床上只有7%～16%的患者为颊侧阻生,而且比起腾侧阻生尖牙更难排齐。大多数患者经开窗手术和正畸联合导萌排齐能够获得成功。影响阻生尖牙正畸排齐的预后因素包括:患者的年龄、牙弓长度、阻生尖牙的牙根形态和位置。越是根向、水平和远中位的阻生尖牙,排齐的预后越差。在这种非理想的临床状态下,手术和正畸导萌排齐可能无法完成。一旦导萌失败,必须将阻生尖牙拔除。通常成人粘连的未萌尖牙也必须拔除后修复。正畸导萌过程中,邻近切牙的牙根可能受到压迫发生根吸收,同样需要修复。因此在正畸导萌不成功的情况下,应采用正畸治疗排齐、整平牙列,预留充足的间隙修复尖牙或侧切牙。

3.先天性牙缺失牙发育不全(缺失1～5