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营养不良临床路径县医院适用版(推荐)

所有新入院患者24小时内完成营养风险筛查，采用NRS2002评分量表，包含年龄（≥70岁加1分）、疾病严重程度（1-3分）、营养状态受损（1-3分）三个维度。总分≥3分者启动营养评估流程，3分者每周复筛1次直至出院。营养评估内容包括：①一般情况：记录年龄、性别、身高（精确至0.5cm，脱鞋站立测量）、体重（入院时及近3个月体重，精确至0.1kg，空腹脱衣测量），计算BMI（体重kg/身高m2），若BMI18.5kg/m2直接判定为营养不良高风险。②饮食调查：采用24小时膳食回顾法连续记录3天饮食摄入，重点评估主食（米饭/面食）、蛋白质类（肉/蛋/奶/豆制品）、脂肪类（植物油/动物油）、蔬菜水果的摄入量，计算每日总热量及三大营养素占比，与中国居民膳食营养素参考摄入量比较，若热量摄入60%目标量持续3天提示营养摄入不足。③人体成分测量：采用皮褶厚度计测定三头肌皮褶厚度（左肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，垂直捏起皮褶，避开肌肉，连续测量3次取均值，男性8.3mm、女性10.3mm为异常）、上臂围（同一测量点，软尺绕上臂一周，精确至0.1cm）及上臂肌围（上臂围-3.14×三头肌皮褶厚度，男性25.3cm、女性23.2cm提示肌肉量减少）。④实验室指标：检测血清白蛋白（ALB30g/L为重度营养不良，30-34g/L为中度，35-39g/L为轻度风险）、前白蛋白（PA180mg/L提示近期营养状况恶化）、血红蛋白（男性120g/L、女性110g/L提示贫血）、总淋巴细胞计数（TLC1.5×10?/L提示免疫功能低下），有条件者检测血清转铁蛋白、视黄醇结合蛋白及电解质（重点关注血钾、血钠、血钙）。⑤功能评估：采用握力计测定优势手握力（连续3次取最大值，男性27kg、女性16kg为肌肉功能下降），6分钟步行试验评估活动耐力（300米提示体能储备不足）。⑥病史采集：详细询问慢性病史（糖尿病、肾病、肝病、消化系统疾病等）、手术史、放化疗史、药物使用情况（如长期使用糖皮质激素、利尿剂），以及有无吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐等影响进食的症状。

根据营养评估结果进行营养不良诊断及分级，参照GLIM标准：①确诊标准：符合以下至少1项表现+1项病因。表现指标：体重6个月内下降5%或3个月内下降3%；BMI18.5kg/m2（70岁）或20kg/m2（≥70岁）；通过皮褶厚度/上臂肌围测定或影像学证实的肌肉量减少。病因指标：进食量较正常需求减少≥50%持续1周；慢性疾病或急性疾病导致的营养吸收障碍；严重创伤、感染等应激状态。②严重程度分级：轻度（BMI≥18.5kg/m2但伴随3个月内体重下降5%，或进食量减少25%-50%）；中度（BMI17.0-18.49kg/m2或体重下降5%-10%，或进食量减少50%-75%）；重度（BMI17.0kg/m2或体重下降10%，或进食量减少75%持续7天，或出现低蛋白血症、水肿、电解质紊乱等并发症）。

营养干预遵循阶梯治疗原则：首选经口营养，不足时补充口服营养制剂，仍无法满足需求则启动肠内营养，肠内营养禁忌或不耐受时给予肠外营养。①饮食指导：由营养护士或主管医师根据患者病情制定个性化饮食方案，轻度营养不良者采用高能量高蛋白饮食（每日热量30-35kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg），选择鸡蛋羹、肉末粥、牛奶、豆腐等易消化食物，加餐2-3次（如上午10点、下午3点、睡前各加用酸奶200ml或营养麦片1杯）；吞咽困难者将食物制作成泥状或糊状，避免干硬、黏性食物；糖尿病患者选择低GI食物（如杂粮饭、燕麦），控制总热量同时保证蛋白质摄入；肾病患者采用优质低蛋白饮食（蛋白质0.8g/kg，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主），避免植物蛋白；肝病患者限制脂肪摄入，补充支链氨基酸（如黄豆、鱼肉）。②口服营养补充（ONS）：适用于经口进食不足但胃肠功能正常者，选择整蛋白型制剂（如能全力、安素），起始剂量50ml/次，每日3次，逐渐增加至100ml/次，每日4-6次，总热量根据需求调整（一般每日补充400-600kcal），服用时温度控制在38-40℃，避免空腹服用（可与正餐间隔1-2小时），出现腹胀、腹泻时可减慢服用速度或稀释浓度。③肠内营养（EN）：鼻胃管喂养适用于短期（4周）营养支持患者，置管后需X线确认导管位置，首次喂养前测定胃残余量（150ml可开始喂养），采用输注泵持续输注，起始速度30-50ml/h，每8-12小时增加20ml/h，目标速度100-120ml/h（根据患者耐受情况调整）；营养液选择：胃肠功能正常者用整蛋白型，消化吸收不良者用短肽型，糖尿病患者用低糖型，肝肾功能不全者用专用制剂；喂养过程中每4小时监测胃残余量（200ml暂停喂养并查找原因），每日监测腹内压（膀胱压20cmH