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2025年解读中国急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中（AIS）是我国成人致残和致死的首要原因，2025年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》在循证医学证据更新的基础上，进一步优化了诊疗流程，强调以“时间就是大脑”为核心，整合多学科资源，实现从院前急救到长期康复的全周期管理。以下从诊断评估、再灌注治疗、神经保护、并发症处理及二级预防等关键环节进行系统解读。

一、急诊诊断与评估体系

AIS的急诊诊断需遵循“快速识别-精准评估-分层救治”原则。院前阶段推荐采用“中国卒中急救地图”APP联动120系统，通过FAST-ED评分（面部下垂、肢体无力、言语障碍、眼球活动异常、吞咽困难）快速识别疑似卒中患者，同时采集发病时间（最后正常时间，LKW）、基础疾病（房颤、高血压等）及抗凝药物使用史，为院内决策提供基线信息。对于疑似大血管闭塞（LVO）患者，可通过院前车载CT或远程卒中平台完成初步影像筛查，缩短入院后诊断时间。

院内评估强调“黄金1小时”目标，即患者抵达急诊后60分钟内完成CT平扫、实验室检查（血常规、凝血功能、血糖等）及神经功能评分（NIHSS）。CT平扫作为首选影像学检查，可快速排除脑出血并初步判断缺血病灶范围，ASPECTS评分≥6分提示前循环可挽救脑组织较多，推荐优先进入再灌注治疗流程。对于发病时间4.5-24小时的患者，或LKW不明确的醒后卒中，需联合CTA/CTP或MRI（DWI-FLAIR不匹配）评估缺血半暗带：当缺血核心体积＜70ml、缺血半暗带体积＞15ml且缺血核心/半暗带比值＜0.3时，提示存在可挽救脑组织，具备血管内治疗指征。LVO的影像学识别推荐采用“三窗法”CTA（平扫期、动脉期、静脉期），直接征象为血管腔内充盈缺损，间接征象包括豆纹动脉早显、大脑中动脉高密度征等，结合CTP的Tmax＞6秒体积可提高诊断准确性。

二、再灌注治疗策略优化

（一）静脉溶栓：时间窗扩展与人群细化

2025版指南进一步明确静脉溶栓的个体化适应症。对于发病3小时内及3-4.5小时的AIS患者，rt-PA（0.9mg/kg，最大剂量90mg）仍是一线推荐，其中4.5小时内患者需排除年龄＞80岁、严重卒中（NIHSS＞25分）、口服抗凝药（无论INR值）及合并糖尿病和既往卒中史的情况。替奈普酶（0.25mg/kg，最大剂量25mg）在发病4.5小时内LVO患者中显示出与rt-PA相当的安全性和更高的血管再通率，可作为rt-PA的替代选择，尤其适用于院前溶栓或转运延迟患者。

对于发病4.5-9小时或醒后卒中患者，基于DAWN和DEFUSE3试验证据，推荐通过影像筛选（DWI-FLAIR不匹配或CTP缺血半暗带阳性）后进行静脉溶栓，其中醒后卒中需满足LKW至入院时间＜24小时且DWI病灶体积＜25ml。溶栓禁忌证新增“症状性颅内动脉狭窄（狭窄率＞70%）未行血管内治疗”及“近3个月内大型手术史（如开颅、心脏手术）”，但对于合并恶性肿瘤或血小板减少（PLT＜100×10?/L）的患者，若评估获益大于风险，可在多学科会诊后谨慎实施。

（二）血管内治疗：技术革新与适应症拓展

前循环LVO患者（MCAM1段、ICA末端）的血管内治疗时间窗扩展至发病24小时内，影像筛选采用“核心-半暗带”模型，即CTP显示缺血核心＜70ml且缺血半暗带＞15ml，或DWI-FLAIR不匹配（DWI病灶体积＜25ml且FLAIR阴性）。后循环LVO（基底动脉闭塞）患者，无论发病时间，只要ASPECTS评分≥6分或MRI提示可挽救脑组织，均推荐血管内治疗，首选支架取栓（如SolitaireFR、TrevoX）联合球囊扩张导管，必要时采用“抽吸取栓+支架取栓”联合技术（ADAPT技术）。

对于发病6小时内的前循环LVO患者，若ASPECTS评分≥6分，直接血管内治疗（不联合静脉溶栓）与桥接治疗（静脉溶栓+血管内治疗）的疗效相当，但桥接治疗可能增加穿刺时间，故推荐根据患者NIHSS评分分层：NIHSS≥20分或预计静脉溶栓至血管穿刺时间＞45分钟时，可直接行血管内治疗；NIHSS＜20分且转运时间短的患者，仍推荐桥接治疗。取栓术后血管再通标准采用mTICI2b/3级，术后24小时复查CT排除出血转化，对于再通后残余狭窄＞50%的患者，可考虑支架成形术（如Enterprise、Wingspan支架）。

三、抗栓与神经保护治疗

（一）抗血小板治疗：时机与药物选择

未接受再灌注治疗的AIS患者，发病24小时内启动阿司匹林（150-300mg负荷剂量，随后75-100mg/d维持），优于安慰剂或其他抗血小板药物。对于接受静脉溶栓的患者，推荐溶栓后24小时（CT排除出血）开始阿司匹林治疗；接受血管内治疗的患者，术后24小时内给予阿司匹林联合氯吡格雷（75mg/d）双联