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【自查报告】2025年新农合自查报告

2025年，我县严格按照国家及省市关于新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作的统一部署，坚持以人民健康为中心，围绕“保基本、强基层、惠民生”目标，全面落实各项政策措施，扎实推进新农合制度规范运行。现将本年度自查情况报告如下：

一、政策执行与保障水平落实情况

（一）筹资机制稳健运行。2025年全县新农合筹资标准为每人每年1200元，其中财政补助840元/人，个人缴费360元/人，较2024年分别提高40元、20元，增幅4.17%、5.88%。通过“政府代缴+自主缴费”双渠道，实现全县农业人口38.2万人应保尽保，参保率达99.8%，较上年提升0.3个百分点。重点人群保障全面覆盖，为1.2万名低保对象、0.8万名特困人员、0.5万名边缘易致贫人口全额代缴个人缴费，累计代缴资金900万元；流动人口参保率达92%，较上年提高5个百分点，主要通过“线上异地参保通道+线下社区协助”模式实现精准覆盖。

（二）待遇保障持续提升。住院政策范围内报销比例稳定在75%，较上年提高2个百分点；门诊统筹报销比例60%，其中基层医疗机构提高至65%；大病保险起付线降至1.5万元，分段报销比例为60%-90%，年度最高支付限额达40万元，较上年增加5万元。特殊慢性病保障范围扩大至35种，门诊报销限额平均提高20%，其中高血压、糖尿病“两病”门诊用药报销比例达60%，政策惠及患者4.2万人。儿童先心病、白血病等20种重大疾病实行按病种付费，平均报销比例达85%，累计救治患者320人次，减轻医疗负担约800万元。

（三）医保目录动态调整。2025年新增国家谈判药品68种，其中抗肿瘤药12种、罕见病药5种，基层医疗机构国家基本药物配备率达98%，较上年提升3个百分点。落实药品和医用耗材集中带量采购政策，全年采购集采药品1.2万种次、耗材800余种次，平均降价幅度达52%，预计为患者节省费用1.5亿元。中药饮片报销比例提高10%，鼓励基层使用中医药服务，全县中医馆覆盖率达100%，中医药门诊量占比提升至28%。

二、基金管理与监督检查情况

（一）基金收支规范可控。2025年新农合基金总收入45.84亿元，其中财政补助32.1亿元（中央18.5亿元、省级9.2亿元、市县4.4亿元），个人缴费13.74亿元，基金累计结余8.2亿元，结余率17.9%，处于安全可控区间。基金支出42.3亿元，其中住院支出28.5亿元（占比67.4%），门诊统筹支出8.2亿元（19.4%），大病保险支出4.1亿元（9.7%），其他支出1.5亿元（3.5%）。分医疗机构看，县级医院支出占比58%，乡镇卫生院25%，村卫生室12%，民营医院5%，基层医疗机构支出占比同比提升3个百分点。

（二）基金监管高压态势。全年开展基金监管专项行动6次，检查定点医药机构420家次，其中飞行检查12家，约谈机构负责人35人次，暂停医保服务6家，解除服务协议2家。通过智能监控系统筛查疑点数据8.6万条，核实违规线索1200条，追回违规基金2300万元，处违约金580万元。重点打击“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，查处虚构住院32起、挂床住院58起、超标准收费120起，移送司法机关处理3起。建立“红黄牌”警示制度，对年度内2次违规机构亮黄牌，3次及以上亮红牌并公开曝光，形成有效震慑。

（三）内控机制不断完善。制定《新农合基金财务管理制度》，规范基金拨付、核算、对账流程，实行“收支两条线”管理，确保专款专用。完善定点医疗机构分级考核办法，将次均住院费用增长率、目录内药品使用率、平均住院日等12项指标纳入考核，考核结果与医保支付挂钩，对考核优秀机构提高支付比例2%，不合格机构扣减5%-10%。建立基金运行分析例会制度，每月监测基金收支、结余、违规等数据，每季度形成分析报告，及时预警超支风险。

三、定点服务与基层能力建设情况

（一）定点机构规范管理。全县定点医疗机构共386家，其中公立医疗机构320家（县级8家、乡镇38家、村卫生室274家），民营医疗机构66家，实现县域内医疗机构全覆盖。严格定点准入，新增定点机构15家，退出8家，动态调整率5.9%。强化协议管理，与所有定点机构签订服务协议，明确服务范围、支付标准、违约处理等内容，协议履行率达100%。开展“规范服务示范店”创建活动，评选示范机构20家，推广“合理检查、合理用药、合理治疗”经验做法，带动全县诊疗行为持续规范。

（二）基层服务能力提升。实施“基层医疗服务能力提升工程”，投入1.2亿元改造乡镇卫生院12家、村卫生室80家，配备DR、B超、心电图机等设备200台件，基层医疗机构设备达标率提升至95%。加强人才培养，组织县级医院专家下沉坐诊280人次，开展业务培训45场次，培训基层医务人员1800人次，乡镇卫生