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202407版

第

第一联保险公司联

合同

信息

保险合同号：

申请项目

应备基本材料编号

材料内容

[注

[注1]

小额理赔

□

医疗费用类

2、3、4[注2]、5、7

□1.保险合同（）份

□2.理赔申请书

□3.权益人身份证明、存折（银行卡）复印件、授权委托书和受托人身份证明（委托适用）（）张

□4.医疗费用原始收据、费用结算单及明细清单（）张

□5.门（急）诊病历、诊断证明书、出院小结（）张

□6.病理、X线、CT、B超等血液、影像或其他方式的检查报告

法律职业资格证、中级金融资格证持证人

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