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XX医院大型医院巡查自查报告
一、医疗质量与安全管理
（一）核心制度落实情况
医院严格对照《医疗质量安全核心制度要点》开展自查，覆盖18项核心制度执行全流程。通过抽查2023年1-6月门急诊病历300份、住院病历500份，结合现场访谈医护人员80人次，发现以下问题：一是三级查房制度执行存在差异化，部分低年资医师查房记录内容简略，上级医师指导性意见体现不充分（占比3%）；二是疑难病例讨论参与度不均衡，多学科协作（MDT）讨论中护理、药学人员参与率仅65%；三是手术安全核查在急诊手术中偶有延迟，1例急诊剖宫产手术因术前准备紧张，核查时间较规定延迟5分钟。
针对问题，医院采取三项整改
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