骨科体格检查病历书写模板.docx

骨科体格检查病历书写模板

患者一般信息：姓名XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX，就诊日期XXXX年XX月XX日，主诉：左膝关节疼痛伴活动受限3周，加重2日。

现病史：患者3周前无明显诱因出现左膝关节隐痛，初始为间歇性，上下楼梯及久站后加重，休息后缓解，未予特殊处理。2日前晨起时疼痛突然加剧，呈持续性钝痛，伴关节僵硬感，活动时可闻及“咔嗒”弹响，上下楼梯需扶拐，蹲起困难，无夜间静息痛，无关节交锁，未出现发热、皮疹及下肢麻木。发病以来，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史：5年前左膝曾有扭伤史，当时行MRI检查提示“左膝内侧副韧带轻度损伤，关节少量积液”，经制动、理疗后症