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细菌性痢疾诊疗与操作流程规范

细菌性痢疾（简称菌痢）是由志贺菌属（又称痢疾杆菌）引起的一种常见肠道传染病，主要通过粪-口途径传播。其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重及黏液脓血便，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。规范菌痢的诊疗流程，对于及时控制病情、减少并发症、防止疫情扩散具有重要意义。本文旨在结合临床实践，对细菌性痢疾的诊疗与操作流程进行系统性阐述。

一、概述与病原学特点

菌痢的病原体为志贺菌属，革兰染色阴性，无鞭毛、荚膜及芽孢。根据抗原结构和生化反应的不同，志贺菌属可分为痢疾志贺菌、福氏志贺菌、鲍氏志贺菌和宋内志贺菌四个群。在我国，引起菌痢的主要菌群为福氏志贺菌和宋内志贺菌，其中宋内志贺菌感染所致症状多较轻，福氏志贺菌感染易转为慢性。志贺菌对外界环境的抵抗力较弱，对酸和一般消毒剂敏感，加热至一定温度或日光照射均可将其杀灭。

二、诊断流程

（一）病史采集

1.流行病学史：重点询问发病前一周内是否有不洁饮食史、饮用生水史，是否与菌痢患者有密切接触史，是否曾到过菌痢流行地区。

2.临床表现：

*症状：起病急缓，有无发热（热型、热度）、畏寒、寒战；腹痛的部位、性质、程度；腹泻的次数、大便性状（是否为黏液便、脓血便、水样便）、量；有无里急后重感；是否伴有恶心、呕吐、乏力、食欲减退等。

*体征：注意有无脱水征（口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿量减少），腹部压痛部位（尤其左下腹），肠鸣音是否亢进，有无脑膜刺激征（见于中毒型菌痢）。

（二）辅助检查

1.血常规：急性期外周血白细胞总数可轻至中度升高，以中性粒细胞为主。严重病例或慢性期患者可有贫血表现。

2.粪便检查：

*常规检查：外观多为黏液脓血便。镜检可见大量脓细胞、红细胞，并有巨噬细胞，具有诊断意义。

*细菌培养：粪便培养有志贺菌生长是确诊的金标准。应在使用抗菌药物前采集新鲜粪便的黏液脓血部分送检，多次培养可提高阳性率。

*快速诊断方法：如免疫荧光抗体法、协同凝集试验、核酸探针等，可用于快速筛查，但确诊仍需依靠细菌培养。

3.其他：对中毒型菌痢患者，必要时可进行脑脊液检查，以排除其他颅内感染性疾病。

（三）诊断标准

1.疑似病例：具有流行病学史和典型临床表现（发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重），而粪便常规检查符合菌痢改变，但尚未获得病原学证实者。

2.临床诊断病例：疑似病例并同时具备粪便常规检查发现巨噬细胞者。

3.确诊病例：临床诊断病例或疑似病例，粪便培养有志贺菌生长者。

（四）鉴别诊断

需与其他感染性腹泻相鉴别，如阿米巴痢疾、其他细菌（沙门菌、大肠杆菌、空肠弯曲菌等）引起的腹泻、病毒性腹泻（如轮状病毒、诺如病毒感染）等。中毒型菌痢应注意与流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等严重感染性疾病相鉴别。

三、治疗原则与流程

治疗原则为：早期诊断，及时治疗，根据病情轻重选择合适的治疗方案，注重补液以防治脱水及电解质紊乱，合理使用抗菌药物，并加强对症支持治疗。

（一）一般治疗与对症支持治疗

1.隔离：按消化道传染病进行隔离，直至症状消失，粪便培养连续两次阴性（间隔不少于三天）方可解除隔离。

2.休息：急性期患者应卧床休息，减少体力消耗。

3.饮食：给予易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，避免生冷、油腻及刺激性食物。呕吐严重者可短期禁食，由静脉补充营养。

4.补液治疗：

*口服补液：适用于轻、中度脱水患者。推荐使用口服补液盐（ORS），少量多次饮用。

*静脉补液：适用于重度脱水、不能口服补液或呕吐剧烈的患者。根据脱水的性质（等渗、低渗或高渗）和程度选择合适的液体种类和补液量，遵循“先快后慢、先盐后糖、见尿补钾”的原则。

5.对症治疗：

*高热：可采用物理降温（如温水擦浴）或给予退热药物（如对乙酰氨基酚、布洛芬）。

*腹痛、里急后重：可酌情使用颠茄片或山莨菪碱等解痉药物缓解症状。

*止吐：呕吐严重者可给予甲氧氯普胺或维生素B6等。

*慎用止泻药：如洛哌丁胺等强力止泻药，可能会加重病情或延长病程，一般不推荐使用。

（二）抗菌治疗

1.用药指征：凡确诊为菌痢（包括临床诊断病例），特别是急性菌痢、中毒型菌痢及慢性菌痢急性发作期患者，均应给予抗菌治疗。

2.药物选择：应根据当地志贺菌的耐药情况及患者的临床特点选择敏感抗菌药物。

*首选药物：喹诺酮类药物（如诺氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等），该类药物抗菌谱广，口服吸收好，疗效佳。但因其可能影响骨骼发育，孕妇、儿童及哺乳期妇女慎用或禁用。

*其他可选药物：头孢菌素类（如头孢曲松、头孢噻肟等，适用于儿童、孕妇及对喹诺酮类药物过敏者）、磺胺类药物（如复方磺胺甲噁唑，部分地区耐药率较高