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关于我院2025年医疗机构校验工作汇报

为全面落实《医疗机构管理条例》《医疗机构校验管理办法》等法规要求，切实加强我院规范化、标准化建设，持续提升医疗服务质量与安全水平，我院严格按照卫生健康行政部门关于2025年度医疗机构校验工作的部署，于2025年1月至6月全面开展校验自查、整改提升及材料汇总工作。现将具体工作情况汇报如下：

一、组织实施：强化统筹，构建全流程责任体系

我院高度重视本年度校验工作，将其作为推动医院高质量发展的重要抓手。1月初，院领导班子专题召开校验工作动员部署会，成立以院长为组长、分管医疗、护理、院感的副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、质控科、设备科、人事科、财务科等职能科室负责人及临床、医技科室主任为成员的校验工作领导小组，明确一把手总负责、分管领导分线督导、科室负责人具体落实的三级责任体系。领导小组下设办公室（设在医务科），负责统筹协调、进度跟踪、材料审核等日常工作，形成统一领导、分工协作、全员参与的工作格局。

为确保工作有序推进，领导小组结合《医疗机构基本标准（试行）》《医院评审暂行办法》及《2025年医疗机构校验细则》，制定《XX医院2025年度校验工作实施方案》，细化分解为执业登记事项核对执业行为规范检查医疗质量安全评估人员资质与培训考核设备与设施管理医院感染防控病历与处方质控患者安全管理等8大项32小项具体任务，明确责任科室、完成时限及质量标准。同时，组织全体中层干部及相关岗位人员开展2场专题培训，系统学习校验政策文件，解读关键指标要求，确保全员熟悉校验流程与核心要点。

二、自查整改：深挖细查，聚焦问题精准施策

自2月起，各责任科室对照《实施方案》开展为期2个月的全面自查，通过现场检查、资料核查、系统数据调取、患者访谈等方式，覆盖门诊、急诊、住院、手术室、药剂科、检验科、影像科等28个业务单元，累计检查病历3200份、处方1.2万张、设备档案216份、院感记录860份，收集问题清单6类47项，建立问题-责任-措施-时限整改台账，实行销号管理。

（一）执业登记与诊疗行为规范方面

对照《医疗机构执业许可证》登记内容，逐项核查机构名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位（牙椅）等信息，确认我院实际执业情况与登记内容一致，无超范围执业、擅自变更登记事项等问题。重点检查门诊日志、住院病历、手术记录等诊疗文书，未发现挂名行医、非卫生技术人员从事诊疗活动现象；对近1年开展的新技术、新项目进行梳理，均已按规定完成备案审批。针对自查中发现的个别科室门诊日志登记不完整（如联系方式漏填）部分手术知情同意书患者签名与实际手术日期存在1小时内时间差等问题，立即组织相关科室整改，修订门诊日志填写规范，开展知情同意书书写专项培训，目前已全部整改到位。

（二）医疗质量与安全管理方面

严格落实18项医疗核心制度，通过质控系统调取2024年1月至12月数据，三级查房合格率由92%提升至98.5%，疑难病例讨论率100%，急危重症抢救成功率98.2%，均达到三级医院标准。病历质量方面，通过人工抽查+系统评分双重机制，甲级病历率从90.3%提升至95.6%，无丙级病历；处方点评覆盖全院，门诊处方合格率由94.7%提升至97.8%，抗菌药物使用强度（DDDs）控制在38.5，低于国家40的标准。针对部分年轻医师病历内涵质量不足（如鉴别诊断分析不深入）多学科会诊（MDT）流程衔接不够顺畅等问题，医务科联合质控科制定《病历书写进阶培训计划》，每月组织1次典型病历点评会；优化MDT会诊平台，实行申请-分诊-反馈全流程信息化管理，平均会诊时间由48小时缩短至24小时。

（三）人员资质与培训考核方面

对全院1268名卫生技术人员资质进行全面核查，医师执业证书注册率、护士执业证书持证率均为100%，无超范围执业情况；35名进修医师、28名规培学员均按规定办理备案手续，带教老师资质符合要求。2024年累计开展全员培训42场（含院感、急救、法律法规等），人均培训学时达72学时；组织三基考核4次，参考率99.6%，合格率98.9%；护理技能操作考核覆盖率100%，优秀率85%。针对部分低年资护士急救技能熟练度不足公共卫生知识培训参与率90%（目标95%）等问题，护理部制定一对一导师带教计划，每月开展急救技能强化训练；公卫科调整培训形式，增加线上微课与线下实操结合模式，第二季度参与率提升至96.3%。

（四）设备与设施管理方面

对586台（件）医疗设备进行全面清查，大型医用设备（如MRI、DSA）均持有配置许可证，定期维护记录完整，计量设备（血压计、心电图机等）检定合格率100%。重点检查急救设备（除颤仪、呼吸机），12台除颤仪、28台呼吸机均处于备用状态，每周检测记录齐全。针对