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关于印发医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案

为全面贯彻落实党中央、国务院关于保障人民群众生命健康安全的决策部署，进一步强化医疗机构主体责任，规范医疗服务行为，切实提升医疗质量安全管理水平，有效防范和化解医疗风险，维护患者合法权益，现结合当前医疗质量安全管理实际，制定本专项整治行动方案。

一、总体要求与目标

坚持“问题导向、标本兼治、系统推进、长效管理”原则，聚焦医疗质量安全核心制度落实、关键环节风险防控、重点领域规范管理，通过全面排查、集中整治、持续改进，着力解决医疗机构在医疗质量安全管理中存在的制度执行不到位、诊疗行为不规范、风险防控有漏洞等突出问题。力争用6个月时间，实现医疗机构医疗质量安全管理体系进一步健全，核心制度执行率达到100%，重点科室和关键环节风险防控措施全面落实，病历书写规范率、合理用药合格率、院感防控达标率显著提升，医疗纠纷发生率和严重医疗安全事件发生率同比下降20%以上，患者满意度达到90%以上，切实筑牢医疗质量安全底线，为人民群众提供安全、优质、高效的医疗服务。

二、重点整治内容与具体措施

（一）医疗质量安全管理体系建设

重点整治医疗机构质量安全管理组织不健全、制度不完善、责任落实不到位等问题。要求二级及以上医院必须设立独立的医疗质量管理部门，配备与医院规模相适应的专职质控人员（床位1000张以上的至少配备8名，500-1000张的至少配备5名，500张以下的至少配备3名）；一级医院及基层医疗机构应明确质量安全管理分管领导，指定专人负责日常质控工作。全面梳理修订医疗质量安全管理制度，确保覆盖门急诊、住院、手术、检查检验、药事、院感等全诊疗流程，重点检查《医疗质量管理办法》规定的18项核心制度是否细化为可操作的实施细则，是否定期（至少每两年）进行评估修订。强化院科两级责任落实，院长作为第一责任人，需每季度主持召开医疗质量安全专题会议，分析研判风险点；科室主任作为科室质量安全第一责任人，需每周开展科室质控自查，建立问题台账并跟踪整改。整治期间，各医疗机构需提交《医疗质量安全管理制度汇编》《院科两级质控责任清单》《近三年质量安全事件分析报告》，作为评估整改成效的重要依据。

（二）诊疗行为规范化管理

针对过度医疗、不合理诊疗、技术准入超范围等突出问题，重点整治以下内容：一是严格落实临床路径与诊疗指南。三级医院需将国家发布的临床路径覆盖80%以上的出院病例，二级医院覆盖60%以上，基层医疗机构参照执行常见病、多发病的标准化诊疗流程；强化诊疗指南遵循，对未按指南开展诊疗且无合理理由的病例，纳入科室和个人绩效考核扣分项。二是规范手术与有创操作管理。严格执行手术分级管理制度，重点核查手术医师资质授权是否符合要求（如三级手术主刀医师需具备副主任医师及以上职称，四级手术需经医院技术委员会论证），手术安全核查是否落实“三步核查法”（麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前），核查内容是否完整（包括患者身份、手术部位、手术方式、器械清点等），麻醉记录单、手术记录单是否在术后24小时内完成。三是加强检查检验结果互认。落实《医疗机构检查检验结果互认管理办法》，对符合互认条件的检查检验项目（如稳定性好、费用高的影像、检验项目），不得重复开具；对确需复查的，需在病历中详细记录理由并经上级医师审核。四是严控不合理用药。建立处方（医嘱）动态监测与超常预警机制，重点监控抗菌药物（住院患者抗菌药物使用率≤60%、门诊患者≤20%）、辅助用药（辅助用药占比≤10%）、高值药品的使用，每月开展处方点评（点评数量≥总处方量的1%），对连续3个月排名前10位的异常处方医师进行约谈，对存在利益输送的依法依规处理。

（三）重点科室与关键环节风险防控

聚焦急诊、ICU、手术室、新生儿科、血液透析室等高危科室，以及围手术期、危急值处理、患者转运、多学科会诊等关键环节，实施精准防控。急诊科室需严格落实首诊负责制，确保急危重症患者“先救治、后付费”，急诊留观时间不超过72小时；完善急诊与病房、手术室的衔接机制，建立“绿色通道”应急预案，每季度开展1次多部门联合演练（如急性胸痛、脑卒中患者救治演练）。ICU需规范患者入出标准，严禁非危重症患者占用ICU床位；落实机械通气、深静脉置管等侵入性操作的感染防控措施，每日评估导管必要性，缩短留置时间；加强镇静镇痛管理，使用RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）动态调整用药。手术室需执行“手术风险评估”制度，根据手术风险等级（NNIS分级）采取针对性防控措施；规范术中用血管理，自体血回输率≥20%（具备条件的医院），异体输血前需经输血科审核并签署知情同意书。围手术期管理需重点检查术前评估（包括心、肺、肾等重要脏器功能）是否完善，术后24小时内是否进行首次查房并记录病情变化；危急值处理需确保检验、检查科室