水泥混凝土面层模板制作检验批质量验收记录（市政道路填写范例）.xlsVIP

Table1

市政基础设施工程

水泥混凝土面层模板制作检验批质量验收记录

市政质检·1·28

第页，共页

工程名称

XXX服装城南侧道路建设工程

单位工程名称

道路工程

施工单位

XXX建筑工程公司

分包单位

/

项目经理

XXX

技术负责人

施工工长

分部工程名称

道路面层

分项工程名称

水泥混凝土面层模板制作

验收部位

K0+560~520（北）道路面模板制作（机动车道）

主要工程数量

40m

验收规范及图号

《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008

施工与质量验收规范的规定

施工单位检查记录

监理单位

验收记录

主

控项目

模板应符合10.4.1规定

符合规范要求

符合要求

不合格点的实测

偏差值或实测值

应测

点数

合格

点数

合格率（%）

一般项目

允许偏差

三辊轴

机组

轨道摊

铺机

小型

机具

高度(mm)

±1

±2

局部变形(mm)

±3

两垂直边夹角(o)

90±2

90±1

90±3

顶面平整度(mm)

侧面平整度(mm)

±3

纵向直顺度(mm)

平均合格率（％）

施工

单位

检查

意见

主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本检验符合要求。

质检员签名：

年月日

监理

单位

验收

结论

符合要求。

监理工程师签名：

年月日

1.00

1.00

4.00

6.00

5.00

83.33

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

5.00

83.33

5.00

6.00

6.00

100.00

6.00

6.00

6.00

100.00

91.67

4.00