水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录（市政道路填写范例）.xlsVIP

Table1

市政基础设施工程

水泥混凝土面层模板安装检验批质量验收记录

市政质检·1·29

第页，共页

工程名称

XXX服装城南侧道路建设工程

单位工程名称

道路工程

施工单位

XXX建筑工程公司

分包单位

/

项目经理

XXX

技术负责人

施工工长

分部工程名称

道路面层

分项工程名称

水泥混凝土面层模板安装

验收部位

K0+718~560(北）道路面模板安装（机动车道）

主要工程数量

150m

验收规范及图号

《城镇道路工程施工与质量验收规范》CJJ1-2008

施工与质量验收规范的规定

施工单位检查记录

监理单位

验收记录

主控

项目

模板应符合10.4.2规定

符合规范要求

符合要求

不合格点的实测

偏差值或实测值

应测

点数

合格

点数

合格率（%）

一般项目

支模前应核对路面标高、面板分快、胀缝和构造物位置。

第10.4.2-1条

模板应安装稳固、顺直、平整，无扭曲，相邻模板连接紧密平顺，不应错位。

第10.4.2-2条

严禁在基层上挖槽嵌入模板。

第10.4.2-3条

使用轨道摊铺机应采用专用钢制轨模。

第10.4.2-4条

模板安装完毕，应进行检验，合格后方可使用。

第10.4.2-5条

允许偏差

(mm)

三辊轴机组

轨道摊

铺机

小型

机具

中线偏位

≤10

≤5

≤15

宽度

顶面高程

±5

±5

±10

横坡

±0.10

±0.20

相邻板高差

≤1

≤2

模板接缝宽度

≤3

侧面垂直度

≤4

纵向顺直度

顶面平整度

≤1.5

平均合格率（％）

施工

单位

检查

意见

主控项目全部符合要求,一般项目满足规范要求,本检验符合要求。

质检员签名：

年月日

监理

单位

验收

结论

符合要求。

监理工程师签名：

年月日

1.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

16.00

6.00

5.00

83.33

8.00

14.00

6.00

5.00

83.33

9.00

10.00

4.00

5.00

9.00

7.00

77.78

11.00

4.00

4.00

9.00

7.00

77.78

12.00

13.00

7.00

7.00

100.00

100.00

14.00

3.00

8.00

7.00

87.50

100.00

84.95

6.00