农药经营许可申请表.pdf

附件4

农药经营许可证申请表

（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、

改变营业场所或仓储场所地址等）

申请人：（签章）

联系人：

联系电话：

申请日期：年月日

一、申请人基本情况

申请人名称（签章）

住所

营业场所

仓储场所

邮政编码传真

电子邮箱

成立时间统一社会信用代码

固定资产（万元）注册资金（万元）

法定代表人

电话

（负责人）

固定电话

联系人手机

电子邮箱

法定代表人

（负责人）签名

二、申请农药经营范围

申请经营范围

经营范围分类

（在对应的栏目中打“√”）

农药

农药（限制使用农药除外）

三、分支机构

序号营业场所仓储场所

四、提交材料清单

是否提交

材料名称（在相应栏目备注

中打“√”）

1.营业执照复印件（加盖公章）

2.申请资料真实性、合法性声明

3.法定代表人（负责人）身份证明

复印件

4.经营人员的学历或者培训证明复

印件（加盖公章）

经营限制使用农

5.专业技术人员资历材料（或有）

药者提供

6.营业场所和仓储场所地址、面积、

平面图等说明材料及照片

7.计算机管理系统、可追溯电子信非初次申请需提

息码扫描设备、安全防护、仓储设供最近（不少于6

施等清单及照片；电子台账记录（或个月）进销存电子

有）台账记录

8.房产证明或租赁证明

非初次申请者可

9.有关管理制度目录或文本

只提供制度目录

10.原发农药经营许可证（或有）