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饲料和饲料添加剂生产许可证变更（注销）申请表

企业名称

统一社会信用代码

联系人联系电话

生产许可证□饲料添加剂□混合型饲料添加剂□添加剂预混合饲料

产品类别□配合饲料、浓缩饲料、精料补充料、单一饲料

变更（注销）内容变更前变更后

□注销生产许可证//

□变更企业名称

□变更企业法定代表人

□变更企业注册地址或注册地址名称

□变更企业生产地址名称

□其他

理由

本企业提交的材料真实、合法、有效。申请材料中如有虚假不实信息，自愿承担一切后

果及法律责任。

法定代表人（负责人）签字：

（盖章）

年月日

说明：1.本表由申报企业填写，附工商营业执照、生产许可证复印件及有关证明材料

（加盖公章）。2.在选择的变更项目“□”中打“√”。3.申请材料要求封面、目录，提交

材料装订成册编页码。