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儿科常见病症鉴别诊断实用指南

儿科临床工作的核心挑战之一在于病症的鉴别诊断。由于儿童，特别是婴幼儿，其解剖生理特点、免疫功能状态以及疾病谱与成人存在显著差异，且患儿往往无法准确表达自身不适，这就要求临床医生必须具备扎实的专业知识、细致的观察能力和清晰的鉴别思路。本指南旨在梳理儿科临床中最常见的几类病症，提供实用的鉴别诊断要点，以期为临床实践提供参考。

一、儿科病症鉴别诊断的基本原则

在进行儿科病症鉴别诊断时，需时刻牢记以下基本原则，以确保诊断方向的准确性和安全性：

1.病史采集是基石：详尽的病史采集包括发病时间、起病方式、主要症状特点、病情演变过程、伴随症状、诊治经过、既往病史、个人史（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史）、家族史及接触史等。对于婴幼儿，家长的代述至关重要，需耐心引导，仔细甄别。

2.体格检查需系统全面且重点突出：除了常规的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）外，应特别注意患儿的精神状态、反应、面色、哭声、皮肤黏膜（有无皮疹、黄疸、出血点、发绀、干燥等）、淋巴结、头颈部、胸部（心肺听诊）、腹部（触诊尤为重要，注意有无包块、压痛、反跳痛）、神经系统（脑膜刺激征、病理征、肌力肌张力）等。某些特征性体征往往是鉴别诊断的关键。

3.辅助检查的审慎选择：辅助检查应在初步临床判断的基础上有针对性地选择，避免盲目滥用。血常规、CRP、降钙素原等炎症指标，尿常规，粪常规+潜血，胸片，腹部B超等是儿科常用的基础检查。对于疑难病例或有特定指向时，再考虑更高级或有创性检查。

4.重视年龄因素：许多疾病在不同年龄段的发病率和临床表现存在显著差异。例如，幼儿急疹多见于婴幼儿，川崎病多见于5岁以下儿童，青少年则更多出现风湿性疾病等。

5.关注动态变化：儿童病情变化较快，一次检查或评估可能不足以完全明确诊断，需密切观察病情演变，及时调整诊断思路。

6.“一元论”与“多元论”相结合：尽量用一种疾病解释所有临床表现，但当无法用单一疾病解释时，需考虑合并症或多种疾病共存的可能。

7.警惕危重信号：对于出现呼吸困难、持续高热不退、精神萎靡、意识障碍、抽搐、严重呕吐腹泻伴脱水、明显出血倾向等“红色警报”症状时，应首先排除危及生命的疾病。

二、常见发热病症的鉴别诊断

发热是儿科最常见的就诊原因，并非独立疾病，而是机体对致热原的反应。鉴别诊断需结合年龄、热程、热型、伴随症状及体征综合判断。

1.急性发热（热程＜2周）：

*感染性疾病：是儿童急性发热的主要原因。

*呼吸道感染：最常见，如上呼吸道感染（普通感冒、急性扁桃体炎、疱疹性咽峡炎、咽结合膜热）、急性支气管炎、肺炎等。常伴咳嗽、流涕、咽痛、呼吸急促等呼吸道症状，肺部听诊可闻及干湿性啰音（肺炎时）。

*消化道感染：如急性胃肠炎（病毒、细菌），常伴呕吐、腹泻、腹痛，大便性状改变。细菌性痢疾则有黏液脓血便、里急后重。

*泌尿道感染：婴幼儿症状可不典型，可表现为发热、拒食、呕吐、腹泻、嗜睡或烦躁不安，年长儿可诉尿频、尿急、尿痛。尿常规及尿培养可助诊。

*中枢神经系统感染：如脑膜炎、脑炎，常伴头痛、呕吐、精神萎靡、嗜睡、烦躁、抽搐、意识障碍等，脑膜刺激征可阳性。脑脊液检查是确诊依据。

*其他感染：如幼儿急疹（热退疹出为特征）、手足口病（手、足、口、臀皮疹，伴或不伴发热）、猩红热（发热、咽峡炎、草莓舌、全身弥漫性猩红色皮疹）等。

*非感染性疾病：相对少见，如川崎病（发热5天以上，伴球结合膜充血、唇红皲裂、杨梅舌、皮疹、手足硬肿、颈部淋巴结肿大）、风湿热、幼年特发性关节炎等。

2.慢性发热（热程≥2周）：

*感染性疾病仍需重点考虑，如结核病、慢性泌尿道感染、慢性鼻窦炎、EB病毒感染、支原体感染等。

*非感染性疾病：结缔组织病（如系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎）、恶性疾病（如白血病、淋巴瘤）、内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）、功能性低热等。

鉴别要点：

*年龄：新生儿期发热需警惕败血症、化脓性脑膜炎；婴幼儿期病毒感染、细菌感染均常见；学龄期儿童需考虑支原体感染、风湿性疾病等。

*伴随症状：皮疹、淋巴结肿大、关节痛提示结缔组织病或感染；咳嗽、呼吸困难提示呼吸道感染；呕吐、腹泻提示消化道感染；尿频尿急尿痛提示泌尿道感染；头痛、呕吐、精神改变提示中枢神经系统感染。

*体格检查：重点关注有无皮疹、黏膜改变（如杨梅舌、唇裂）、淋巴结肿大、肝脾肿大、关节肿胀压痛、肺部啰音、腹部包块、脑膜刺激征等。

三、常见咳嗽病症的鉴别诊断

咳嗽是一种保护性反射，但频繁剧烈的咳嗽可影响患儿生活质量。鉴别诊断需关注咳嗽性质、持续时间、伴随症状及诱发因素。

1.急性咳嗽（病程＜2周）：

*呼吸道感染：最常见，如普