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【自查报告】2025年自查报告创建平安医院自查报告

2025年，我院严格按照国家卫生健康委等部门关于创建平安医院的工作要求，坚持以患者为中心，以问题为导向，全面落实安全生产责任制，通过健全制度、强化管理、排查隐患、整改落实等措施，持续提升医院安全管理水平。现将本年度自查情况报告如下：

一、组织领导与制度建设情况

医院成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员的平安医院创建工作领导小组，下设医疗安全、消防安全、治安防范等专项工作组，明确职责分工，形成党政同责、一岗双责、齐抓共管的工作格局。全年召开平安医院建设专题会议12次，修订完善《医疗质量安全管理办法》《消防安全应急预案》等制度28项，新增《智慧医院网络安全管理规范》《医用耗材追溯管理制度》等文件15项，确保各项工作有章可循。同时，将平安医院建设纳入科室年度绩效考核，实行一票否决制，对发生重大安全责任事故的科室及个人取消评优资格，全年共开展专项督查6次，约谈整改科室3个。

二、医疗质量安全管理情况

（一）医疗核心制度落实。严格执行首诊负责制、三级查房、疑难病例讨论等18项核心制度，全年组织全院性医疗质量督查12次，抽查运行病历360份，甲级病历率达98.5%，较去年提升1.2个百分点。针对手术安全管理，推行手术安全核查三方确认制度，全年开展手术5200例，未发生手术部位错误、患者身份识别错误等事件。加强急诊急救管理，完善胸痛中心卒中中心绿色通道流程，平均门-针时间（DNT）控制在45分钟以内，达到国家高级卒中中心标准。

（二）不良事件上报与改进。建立医疗安全（不良）事件主动上报系统，鼓励非惩罚性上报，全年收到不良事件报告426例，其中Ⅰ级事件2例、Ⅱ级事件15例、Ⅲ级事件89例、Ⅳ级事件320例，上报率较去年增长23%。针对高频次事件（如药物不良反应、跌倒坠床），组织根本原因分析（RCA）18次，制定改进措施45条，例如在老年科病房加装床边护栏、设置防跌倒警示标识，使跌倒发生率从0.8‰降至0.3‰。

（三）医疗技术与耗材管理。严格落实医疗技术临床应用管理办法，对三类医疗技术实行备案管理，全年新增经导管主动脉瓣置换术（TAVR）等新技术3项，均通过伦理审查和技术评估。加强高值医用耗材全流程追溯，使用区块链技术建立从采购、入库、发放到使用的闭环管理系统，全年耗材追溯率达100%，未发生假冒伪劣耗材使用事件。

（四）药事管理与合理用药。开展处方前置审核工作，审核处方12万张，拦截不合理处方860张，干预成功率92%。加强抗菌药物分级管理，住院患者抗菌药物使用率控制在45%以内，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例降至20%，符合国家抗菌药物专项整治要求。建立药品不良反应监测哨点，上报药品不良反应180例，其中严重不良反应12例，均得到及时处置。

（五）院感控制与传染病管理。落实手卫生五个时刻要求，手卫生依从性达85%，较去年提升5个百分点。加强重点部门（手术室、ICU、新生儿科）院感监测，空气、物体表面合格率均为100%。规范传染病报告流程，全年报告法定传染病230例，报告及时率、准确率均达100%，未发生院内感染暴发事件。

三、消防安全管理情况

（一）消防设施维护与管理。全院配置灭火器1200余具、消防栓350个，烟感报警器800个，每月开展消防设施巡检，全年更换过期灭火器86具、检修消防栓23个。消防控制室实行24小时专人值班制度，值班人员均持证上岗，全年处置消防报警信号15次，其中误报12次、真实火情3次（均为实验室小型火情，已当场扑灭）。

（二）疏散通道与标识管理。开展生命通道专项整治行动，清理堵塞消防通道的违规车辆、杂物12次，确保疏散通道、安全出口畅通。在门诊、病房楼增设应急疏散标识500余个，安装应急照明灯具300余套，定期测试应急电源切换功能，保障断电后30分钟内应急照明正常运行。

（三）消防培训与应急演练。组织全院职工消防知识培训4次，培训覆盖率100%，开展消防应急演练6次（含夜间演练2次），参与人员达2000余人次。针对新入职员工，将消防知识纳入岗前培训必修内容，考核合格后方可上岗。

（四）重点部位管理。对手术室、检验科、药房等重点科室实行防火责任制，明确科室安全员，每日下班前开展防火巡查并记录。氧气站、配电室等场所设置严禁烟火标识，安装气体泄漏报警装置，全年未发生易燃易爆品泄漏事件。

四、治安防范体系建设情况

（一）安保力量配置。配备专职保安50人，实行24小时巡逻制度，重点区域（门诊大厅、住院部）每小时巡逻1次，配备防刺背心、防暴盾牌等安防设备20套。在急诊、儿科等纠纷高发科室设立警务室，驻点民警与医院安保人员联动处置突发事件。

（二）技防系统建设。全院安装高清监控摄像头800余个，实现门诊、病房、走廊等公共区域全覆盖，存储容量达90天。新增人